Риски в управлении персоналом

1.3.3. Модели рисков человеческого фактора

Человеческий фактор

По проведенным в начале 80-х годов исследованиям несчастных случаев со смертельным исходом, которые произошли за трехлетний период, человеческий фактор присутствовал более чем в 90% случаях. Полученные данные выявили необходимость понимания роли человеческого фактора в происхождении несчастного случая. Лучшее понимание того, как, когда и почему действия человека влияют на возникновение несчастных случаев, увеличит способность делать прогнозы и поможет их предотвращать.

В последнее время наблюдается усиление роли человеческого фактора вне цепи непосредственных событий, результатом которых стал несчастный случай. Современные модели несчастных случаев имеют тенденцию рассматривать и более широкие обстоятельства, и дополнительные факторы данных ситуаций. Например, факторы, связанные с деятельностью человека (опыт работы и руководства) могут рассматриваться как ошибка в непосредственной цепи событий, которые привели к несчастному случаю, а могут - в качестве существовавших ранее факторов, которые оказывают влияние на эту последовательность. Необходимо исследовать две главные составляющий человеческого фактора - факторы влияния и последовательность событий, путем сопоставления их в хронологическом порядке - сначала факторы влияния, а затем последовательность событий. Поняв взаимосвязь между отдельными компонентами, можно принимать какие-либо меры по дальнейшему предотвращению подобных ошибок (1.3).

Модель причин несчастного случая

Рис. 1.3. Модель причин несчастного случая

Понимание природы, времени появления и причин ошибок -есть существенный компонент обеспечения безопасности предприятия и предотвращения несчастных случаев. Ошибки имеют уникальную характеристику, которая отличает их от других факторов - они является нормой поведения человека. Ошибки играют основную роль в обучении новым навыкам, а также в поддержании и усовершенствовании этих навыков. Только путем исследования границ взаимодействия с окружающей средой - и, следовательно, совершения ошибок - люди могут узнать, каковы эти границы. Исследования показали, что ошибки встречаются в двух третях несчастных случаев со смертельным исходом, которые случились на производстве.

Одним из наиболее важным элементом природы ошибки является то, что это не унитарное явление. Традиционные методы анализа несчастного случая часто трактуют ошибку как единичную сущность, которую нельзя разложить на составляющие. Тем не менее, можно выделить несколько способов проявления ошибок. Они отличаются друг от друга в зависимости от способа обработки информации. Например, ошибки могут принимать форму ложных ощущений благодаря слабой стимуляции органов чувств, благодаря ослаблению внимания из-за длительного или слишком сложного воздействия окружающей среды, благодаря различным провалам в памяти, ошибкам мотивации и рассуждений. Все эти типы ошибок различимы в контексте конкретного несчастного случая. Их присутствие означает сбой в какой-либо функции обработки информации, и значит они требуют разных подходов для их преодоления.

Типы ошибок могут зависеть от применения автоматического или неавтоматического режимов работы. Преимущества автоматического режима состоят в том, что он требует незначительных усилий со стороны человека. Он считается более предсказуемым и позволяет одновременно выполнять другие действия. Однако ошибки в этом режиме проявляются в виде рассеянности, неумышленных действий, промахов. Они обычно связываются с изменением природы контроля за выполнением поставленной задачи, а именно могут возникнуть в процессе сознательного контроля или следованию аналогичным моделям автоматического режима.

Ещё одна существенная характеристика ошибок - то, что они не случайны. Количество типов ошибок ограничено. Они принимают похожие формы при всех видах деятельности. Время и место появления ошибки в последовательности событий, которые вызвали несчастный случай, тоже не являются случайными.

Важной характеристикой процесса обработки информации является независимость протекания его от обрабатываемых параметров. Это означает, что в повседневной жизни, например, на кухне, встречаются такие же формы ошибок, что и в отраслях промышленности, которые связаны с наибольшим риском. Однако последствия этих ошибок весьма различны и определяются обстановкой, в которой они произошли, а не природой ошибки.

Модель Расмуссена: типы и причины человеческих ошибок

Типы когнитивных ошибок

Типы ошибок связаны с их происхождением - ошибки того или иного типа возникают на определенной стадии, каждая из которых занимает собственный интервал времени. Таких стадий (их называют когнитивными) - три, они следуют одна за другой от начала мыслительных усилий по идентификации цели действия и вплоть до завершения намеченного действия. Их называют соответственно стадиями планирования, хранения и исполнения.

Планирование включает в себя процессы, связанные, во-первых, с уяснением и формулировкой цели и, во-вторых, с решениями о выборе необходимых средств достижения этой цели.

Поскольку разработанный план начинает выполняться обычно не сразу, за стадией планирования следует стадия хранения плана. Эта стадия может быть очень короткой или весьма протяженной во времени. Исполнение охватывает процессы конкретного воплощения запланированных действий.

Наличие трех рассмотренных стадий предопределяет появление трех главных типов человеческих ошибок: заблуждений (mistakes), упущений (lapses) и промахов (slips). В табл. 1.1 представлено распределение типов ошибок по соответствующим когнитивным стадиям.

Таблица 1.1. Распределение человеческих ошибок по когнитивным стадиям (по Расмуссену)

Когнитивная стадия

Тип ошибок

Планирование

Заблуждения

Хранение плана

Упущения

Исполнение

Промахи

Уровни формирования ошибок

Согласно теории Расмуссена, можно выделить три уровня, на которых формируются человеческие ошибки: первый из них основан на умении (и навыках), второй - на применении правил (инструкций) и третий - на знании (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Уровни возникновения человеческих ошибок (по Расмуссену)

Уровень

Описание

Пример

Умений

Количество накопленных образов и запрограммированных команд, которые представлены соответствующими аналоговыми структурами в пространственно-временном континууме. Ошибки, совершаемые на этом уровне, вызываются спонтанной изменчивостью взаимодействия аналоговых структур, которая проявляется как в меняющейся интенсивности взаимодействия, так и в виде нарушении пространственной или временной координации

Например, намереваясь вбить в стену гвоздь, человек неправильно рассчитал силу и направление удара молотком, в результате чего гвоздь погнулся. Здесь сказалось отсутствие навыка, интенсивность взаимодействия элементов системы «стена-гвоздь-молоток» оказалась чрезмерно высокой

Применения правил

Более или менее знакомые проблемы, решение которых управляется набором накопленных инструкций. К числу наиболее распространенных правил относятся инструкции типа «если (рассматривается характеристика состояния), то (формулируется диагноз)» или «если (рассматривается характеристика состояния), то (определяется действие по устранению дефекта)». Совершаемые на этом уровне ошибки обычно связаны с неправильной идентификацией ситуации, что ведет к применению не того правила, которое нужно на самом деле. Не только: незнание правил, игнорирование правил под видом целесообразности и т. д.

Например, работая на компьютере и желая записать на дискету набранный на жестком диске текст, человек по ошибке выбрал команду «сохранить» вместо «сохранить как...». В результате запланированное задание оказалось невыполненным

Знаний

Новые для человека ситуации, не имевшие места в прошлом. Необходимые действия в подобных случаях планируются «с ходу» (on-line), при этом протекают осознанные процессы анализа и используется имеющийся запас знаний. Ошибки, совершаемые на этом уровне, связаны, во-первых, с ограниченностью этого запаса и, во-вторых, с неполными или некорректными знаниями

Примером таких ошибок может служить неправильное выключение компьютера начинающим пользователем. Известно, что до отключения компьютера от электросети нужно сначала выполнить несколько предварительных операций. Не зная этого, человек совершает ошибку на уровне, зависящем от знания

Приведенная модель позволяет детализировать поиск и анализ ошибок, совершенных в прошлом, и прогнозировать ошибки, возможные в будущем. Следовательно, могут быть найдены конкретные пути устранения ошибок - путь совершенствования навыков, или дополнения и уточнения инструкций и правил, или пополнения и углубления специальных знаний операторов.

Модель Г. Хайнриха: «теория «домино»

Ошибки людей, являющиеся причинами аварий и несчастных случаев, рассматривались рядом исследователей в свете так называемой теории «домино». Этот термин, введенный еще в 1931 году Г. Хайнрихом, должен был напоминать о том, что практически всегда человеческие ошибки образуют последовательности, в которых первая ошибка неминуемо вызывает вторую, вторая - третью и так далее. Вместе с тем Хайнрих утверждал, что важно исследовать не только ошибочные действия людей, но и совокупность тех условий, в которых эти действия совершаются. Эти условия, по оценкам Хайнриха, ответственны за каждую пятую аварию (он предложил пользоваться «правилом 80:20», по которому 80% причин аварийных ситуаций связаны с опасными действиями персонала, а 20% -с опасными условиями производства). Теория «домино» сыграла положительную роль в изучении причин и моделировании промышленных аварий.

Согласно теории «домино», в развитии нештатной ситуации можно выделить пять стадий.

Первая стадия обусловлена наследственностью человека и той социальной средой, в которой он находится, совершая действия, необходимые для данного производственного процесса.

На второй стадии сказываются личные недостатки человека и характерные для него ошибки (например, плохая память или замедленная реакция).

Третья стадия охватывает непосредственно опасные действия, которые может совершить человек.

Четвертая стадия представляет саму аварию.

Пятая стадия - связанный с аварией ущерб, включая несчастные случаи.

Перечисленные стадии уподобляются ряду костей домино, стоящих друг за другом. Удержав любую из первых четырех костей, можно предотвратить последствия аварии в виде материального ущерба или несчастных случаев (рис. 1.4).

теория домино

Рис. 1.4. Теория «домино»

Среди ученых, развивавших теорию «домино», следует отметить Э. Адамса, Ф. Бёрда и Р. Лофтаса.

Концепция «домино» Э. Адамса

В своей работе, опубликованной в 1976 г., Э. Адамс пересмотрел сущность первых трех стадий последовательности Хайнриха. Он показал, что наследственность индивидуума и его личные качества играют отнюдь не главную роль в совершении ошибок. По Адамсу, на всех трех стадиях основное значение имеют ошибки в организации. Эти ошибки по-разному сказываются на каждой из трех первых стадий последовательности: на первой стадии проявляются недостатки в структуре управления (эти ошибки совершаются в высших звеньях (эшелонах) управления, их можно назвать стратегическими), на второй - ошибки в самом управлении, на третьей - так называемые тактические ошибки.

Недостатки в структуре влекут за собой ошибки управления, которые связаны с такими факторами, как выбор целей и задач, организация производственного процесса, планирование и выполнение отдельных операций. Ошибки управления ведут к ошибкам, которые Адамс называет тактическими, они представляют собой уже непосредственно опасные действия или создание условий, способствующих возникновению аварии. Заслуга Адамса состоит в том, что он впервые выявил причинно-следственную связь между стратегическими и тактическими ошибками, то есть между действиями менеджеров высшего звена и действиями исполнителей.

Модель Бёрда и Лофтаса

Модель Бёрда и Лофтаса также базировалась на теории Хайнриха, однако в ней основное внимание уделялось влиянию управления (менеджмента) на процесс формирования причин промышленных аварий. Эта модель включает те же пять стадий, но первые три из них рассматриваются под иным углом зрения. Первая стадия отражает недостатки в управлении, вторая связана с основными причинами аварии, а третья - с непосредственными причинами (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Варианты теории «домино»

Теория

Звенья цепи

Хайнриха

Наследственность и социальная среда

Личные недостатки и ошибки

Опасные действия

Авария

Ущерб, несчастные случаи

Адамса

Структура управления

Ошибки управления

Тактические ошибки

Авария

Ущерб, несчастные случаи

Бёрда и

Лофтаса

Недостатки в управлении: несоответствие стандартам

Основные причины: низкая квалификация персонала, дефекты оборудования

Непосредственные причины: опасные действия людей или опасные условия работы

Авария

Ущерб, несчастные случаи

К основным причинам относятся низкая квалификация персонала и дефекты в используемом оборудовании, а непосредственные причины охватывают опасные действия людей и опасные условия их работы. Модель Бёрда и Лофтаса в свое время широко использовалась в различных отраслях промышленности, особенно в химической и горнодобывающей.

Теория «домино» применима и для изучения кадровых рисков, потому что и к увольнению и к конфликту ведет цепочка разно вероятностных событий.

Модель социально-психологического «домино»

В основе возникновения рисков, возникающих в системе управления персоналом, лежат базовое противоречие, порождающее нестабильность социально-психологической системы: противоречие между желаемым и действительным.

Как со стороны организации, так и со стороны сотрудника имеются некоторые ожидания относительно выполнения друг другом некоторых обязательств. Эти ожидания имеют разную степень необходимости. Непрерывное внимание авиадиспетчера обязательно, а оформление сотрудниками праздничной стенгазеты всего лишь желательно.

Каждое ожидание может быть осуществлено либо не осуществлено. Собрание акционеров может принять решение о выплате дивидендов либо направить прибыль в развитие, оставив рядовых акционеров с робкой надеждой на большие дивиденды в отдаленном будущем.

Невыполнение обязательного или желательного вызывает различные по степени значимости последствия. За прогул сотрудника могут оштрафовать или уволить, а за использование ненормативной лексики только пожурить на общем собрании. Задержка зарплаты на три дня приведет к незначительному недовольству, а задержка на три месяца - к забастовке и остановке производства.

Модель организационных «патогенов» Дж. Ризона

Несмотря на успех теории «домино», на ее практическом применении не мог не сказываться существенный недостаток - эта теория не могла помочь определить, как и при каких обстоятельствах отдельные элементы могут взаимодействовать друг с другом и вызвать в конце концов аварию. В процессе расследования случившихся аварий и несчастных случаев очень часто стремились найти непосредственных виновников, то есть тех людей, действия которых расценивались как опасные или как ведущие к созданию нештатных ситуаций. Вопросы о том, как и почему были совершены такие действия, попросту игнорировались. Сложившаяся тенденция была преодолена Джеймсом Ризоном, работа которого в значительной степени основывалась на выявлении причин катастрофы в Чернобыле. Книга Ризона, опубликованная в 1990 г., называлась «Человеческие ошибки».

Модель Ризона использует аналогию с физиологической концепцией иммунной системы человека. Согласно этой модели, все организационные системы несут в себе «зародыши собственной кончины» в виде неких аналогов патогенов, нарушающих нормальные функции систем. Такие организационные «патогены» порождают латентные ошибки или, иначе говоря, скрытые сбои в функционировании системы. Латентные ошибки могут накапливаться со временем и взаимодействовать друг с другом. В конечном счете это приводит к появлению качественно новых ошибок - уже не скрытых, а явных сбоев (активных ошибок) в работе системы.

Впоследствии Ризон усовершенствовал свою модель, ее окончательный вид представлен на рис. 1.5.

Модель организационных «патогенов» Дж. Ризона

Рис. 1.5. Модель организационных «патогенов» Дж. Ризона (1993)

Она предполагает наличие двух путей распространения «патогенов», по одному из них идут системные, а по другому - человеческие «патогены».

Системные патогены

Системный путь включает пять важных компонентов:

Ризон полагает, что наиболее важные «патогены» возникают на высоких уровнях руководства, поскольку именно там принимаются решения стратегического характера. Это означает, что здесь учитываются:

На этих уровнях определяются цели сложной системы и распределяются ресурсы (деньги, оборудование, рабочая сила, время). Стратегические решения призваны обеспечить максимум продукции и одновременно - наибольшую безопасность системы в целом. Известно, что эти цели, как правило, противоречат друг другу, найти компромисс удается не всегда, что и ведет к появлению ошибок. Затем они распространяются по линиям управления и достигают низших уровней, где недоработки в стратегии вызывают тактические ошибки.

Ошибки на низших уровнях выступают в виде некоего «спускового крючка», который активизирует проявление скрытых ошибок.

Второй компонент связан с действиями так называемых линейных менеджеров, которые проводят в жизнь стратегию принятых на высших уровнях решений, занимаясь этим в подразделениях системы (цеха, отделы, лаборатории и т.д.). Каждый из них отвечает за ограниченный круг функций и соответственно решает собственные задачи. Именно здесь ошибки, заложенные в стратегических решениях, очень часто превращаются в тактические ошибки.

Третий компонент - промежуточный между линейным управлением и производственной деятельностью. Взаимодействие линейных менеджеров с производством характеризуется совокупностью качеств, присущих оборудованию, технологическим процессам и людям. У оборудования это в первую очередь соответствие техническим требованиям и параметры надежности, у технологических процессов - эффективность и безопасность, у людей - квалификация, заинтересованность в работе и отношение к ней, режим работы, соблюдение правил безопасности и т.д. Все это Ризон называет предпосылками

Четвертый компонент обозначает непосредственно производственную деятельность людей и машин, составляющих сложную систему. Важнейшей функцией здесь выступает синхронизация человеческих и машинных действий, которая обеспечивает выдачу готовой продукции в запланированное время.

Наконец, пятый компонент представляет собой систему мер защиты людей и оборудования от тех опасностей и риска, с которыми сопряжен процесс производства. Здесь важно предусмотреть все возможные варианты развития нештатных ситуаций, угрожающих здоровью людей или целостности оборудования.

Человеческие патогены

Путь человеческих «патогенов» параллелен пути системных «патогенов». На нем также встречаются пять компонентов, причем компоненты линии человеческих «патогенов» попарно связаны с компонентами линии системных «патогенов». Связи между парами обнаруживаются в виде причин появления человеческих ошибок из-за наличия системных ошибок. При этом латентные ошибки (скрытые сбои) характерны для первых трех компонентов путей системных и человеческих «патогенов», четвертый компонент (производственная деятельность) сопровождается только активными ошибками (явными сбоями), а пятый компонент (система защитных мер) может давать как скрытые, так и явные сбои.

Еще одна деталь модели Ризона - подразделение человеческих ошибок («патогенов») на типы и признаки. Типы характеризуют организационные недостатки сложной системы (конкретного предприятия), а признаки - недостатки непосредственных исполнителей. Различают тип источников и тип функций. Первый связан со стратегическими решениями на высоких уровнях управления, второй - с действиями «линейных» менеджеров, ошибочность которых обусловлена недоработками в стратегии. Признаки, связанные с психологическими предпосылками опасных действий (мотивация, отношение к работе, внимание), называют признаками условий; признаки, вызываемые производственной деятельностью (здесь особое место принадлежит взаимодействию человека с машиной или компьютером), называют признаками опасных действий.

Классификация опасных действий

Ризон представил классификацию опасных действий людей, которые могут привести к аварии или техногенной чрезвычайной ситуации. В этой классификации используются рассмотренные выше три главных типа человеческих ошибок - промахи, упущения и заблуждения, а также особый тип ошибок, называемых нарушениями (рис. 1.6).

Классификация причин опасных действий персонала

Рис. 1.6. Классификация причин опасных действий персонала, способных привести к авариям и техногенным чрезвычайным ситуациям (по Дж. Ризону, 1990)

Подводя итоги раздела отметим, что развитие каждой конкретной организации напрямую связано с развитием общества, техлогическим прогрессом, особенностями сотрудников и окружающей среды. На всех уровнях строения человеческой цивилизации для организации уготованы и возможности и опасности. Проведенные исследования позволили систематизировать основные факторы риска, связанные с деятельностью человека и других социальных систем.

Важно обратить внимание на основные моменты, сильные и слабые стороны рассмотренных теорий человеческих ошибок. Основные положения этих концепций представлены на рис. 1.7.

Теории возникновения человеческих ошибок

1.7. Теории возникновения человеческих ошибок

Ответить на вопрос: «Что порождает риски организации?" -можно только при целосном рассмотрении уровней социальной общности.

Макроструктура факторов риска

Макроструктура факторов риска включает в себя экологический, международный, государственный, организационный, групповой и индивидуальный уровени. Так, к типам социальной общности относятся: мировое сообщество, государство, организация, малая группа и конкретный человек. Следовательно, уровни возникновения рисков следующие: международный, государственный, организационный, групповой и индивидуальный. В дальнейшем мы остановимся более конкретно только на групповом и индивидуальном уровнях.

Микроструктура факторов риска

Человек представляет собой сложную биосоциальную систему. Микроструктура факторов риска отражает четыре уровня в строении этой системы: индивидный, личностный, профессиональный и морально-этический (табл. 1.4).

Таблица 1.4 Микроструктура факторов риска

Уровень

Описание

Факторы риска

Индивидный

Человек, как биологическое существо

Возраст,

Здоровье

Психофизиологические особенности

Личностный

Человек, как субъект социальных отношений

Межличностные конфликты,

Непринятие социальных ролей

Демотивированность

Акцентуации характера

Профессион альный

Человек, как субъект деятельности

Компетенции

Квалификация

Морально-этический

Человек, как носитель ценностей и норм

Верования

Убеждения

Ценности

Интернализация норм