Прикладна етика
2.3. Дилеми біоетики: аборт, евтаназія, трансплантологія
Застосування названих принципів біоетики, при розумінні її предметного поля з медичною домінантою (чи в американському чи в західноєвропейському варіантах), в процесі обґрунтуванні морального вибору в конкретних ситуаціях часто породжує моральні дилеми (дилема - необхідність вибору із двох, як правило, небажаних можливостей), що спричиняють гострі дискусії в біоетиці та в суспільстві в цілому.
Так, наприклад, сповідування принципу автономії особистості вимагає правдивого інформування пацієнта про діагноз та ймовірний прогноз навіть за умови його фатального змісту. Однак таке повідомлення може викликати психологічний стрес у пацієнта, що зменшить його волю до життя, а отже, і опірність організму хворобі. Очевидним стає порушення принципу "не зашкодь".
Абсолютне сповідування принципу автономії пацієнта мало б дати йому право розпоряджатися власним життям на свій розсуд у випадку невиліковної хвороби (дилема евтаназії), але людина не може розпоряджатися власним життям, тому що діє принцип недоторканності стосовно людського життя. Принцип недоторканності людського життя має як релігійне, так і філософське обґрунтування. З погляду релігійної свідомості людина - Боже творіння, що обумовлює повноту належності Богу і заперечує самовладдя над своїм тілом, оскільки людина наділена відповідальністю за себе, а не правом панування над собою. У філософії обґрунтування цього принципу вкорінюється в тому, що особистість становить першу та трансцендентну цінність, і якщо цю основу зруйнувати, то ми впадаємо в повний релятивізм.
Як правило, на практиці сповідування одного принципу призводить до порушення іншого, тому вважається, що названі принципи не мають абсолютної дії, оскільки від них доводиться відступати в конкретних ситуаціях. Однак такий відступ не позбавляє вибір моральної шкоди.
До основних проблем біоетики відносять такі:
o захист прав пацієнтів (в тому числі ВІЛ-інфікованих, психічно хворих людей, дітей та інших хворих з обмеженою компетентністю);
o дотримання справедливості в системі охорони здоров´я;14
o аборт, контрацепція та нові репродуктивні технології (штучне запліднення, запліднення в "пробірці" з наступною імплантацією ембріона в матку, сурогатне материнство);
o проведення експериментів на людині та тваринах;
o визначення критеріїв діагностики смерті;
o трансплантологія;
o генна терапія та генна інженерія;
o клонування (терапевтичне і репродуктивне);
o надання допомоги невиліковно хворим пацієнтам (хоспіси, організація паліативної допомоги);
o евтаназія (пасивна чи активна, добровільна чи примусова).
Аборт
Принцип автономії дає право розпоряджатися жінці своїм тілом, але принцип людської гідності гарантує права людини, нездатної самостійно приймати рішення. Очевидно, що вирішення проблеми аборту вкорінене у розв´язанні питання статусу ембріона. У даному випадку ми стикаємось з проблемою не стільки біоетичного, стільки філософського характеру, оскільки перед нами постає питання про точку відліку людського життя. Відповідь на це шукається в гострих інтелектуальних дискусіях, яким надано неабиякого публічного розголосу, оскільки відповідь на це питання має бути соціально легітимована (легітимація - визнання законності якого-небудь права, повноваження, факту та ін.). Питання про початок людського життя конкретизується таким питанням: "Чи є ембріон частиною організму матері, з якою вона може чинити довільні дії чи він наділений якостями людської індивідуальності та є соціально визнаним суб´єктом моральних відносин?". Залежно від відповіді на поставлене запитання вибудовується аргументація на користь вибору "за життя" чи за "автономію".
Погляд на точку відліку людського життя і надання йому статусу моральної цінності в різні епохи та в різних культурних традиціях обґрунтовувався по-різному. Так, у східних культурах початок життя збігався із зачаттям; у західноєвропейській - з моментом народження; згодом тривалий час початок життя фіксувався першими порухами плоду. Наукова точка зору на початок людського життя відзначається великим різноманіттям навіть на сьогодні. Різноманітні фізіологічні підходи зводять початок життя до початку функціонування життєво важливих систем - серцебиття, легеневої чи мозкової діяльності.
На початку XX ст. біологія визначала початок життя з чотиримісячного плоду, наприкінці XX ст. у шеститижневого плоду за допомогою новітньої техніки фіксується електрофізіологічна активність ствола мозку (до речі, відсутність таких мозкових імпульсів є на сьогодні юридичною підставою для констатації смерті людини).
Сучасна мікрогенетика обґрунтовує дві точки зору стосовно початку життя. Згідно з першою, людський індивідуум як неповторна цілісність утворюється протягом другого тижня після зачаття. Друга точка зору ґрунтується на тому, що початок нового життя розпочинається з моменту злиття ядер чоловічої та жіночої статевих клітин та утворення нового ядра, що містить неповторний генетичний матеріал. Тому протягом внутрішньоутробного розвитку новий людський організм не може вважатися частиною тіла матері, оскільки він не є органом чи частиною органу матері. У такому разі ембріон наділений цінністю людського життя, тому необхідно виключити будь-яку можливість його знищення або завдання йому шкоди. Наслідком такої позиції є трактування переривання вагітності з будь-яких причин вбивством, хоч не отримує такої оцінки з боку закону.
Дискусія щодо особистісного статусу ембріона доповнюється порівняльним аналізом конкуруючих між собою прав матері та прав ембріона. На випадок конфлікту між матір´ю та плодом виникає проблема так званого терапевтичного аборту. Прихильники повної заборони аборту вважають, що сучасна медицина здатна вирішити проблеми зі здоров´ям матері і випадки, котрі потребують штучного переривання вагітності, надзвичайно рідкісні. А у випадку самостійної життєздатності плоду перевага віддана на користь спасіння його життя може трактуватися як "пожертва з боку матері". Не менш категоричні вони і щодо євгенічного аборту, що проводиться у разі діагностики неповноцінності майбутньої дитини, щоб позбавити її страждань у майбутньому та звільнити від навантаження родину і суспільство. З етичної точки зору фізична неповноцінність не зменшує онтологічну значимість людини.
У контексті етичної теорії проблема штучного переривання вагітності вимагає визначення критеріїв морального статусу людського індивідууму. Класичні критерії, такі як раціональність, здатність до рефлексії, готовність здійснити вчинок та ін., очевидно, що не можуть бути залучені.
У сучасній теорії виокремлюється ще один критерій - реакція на подразники (мається на увазі здатність відчувати біль, приємне і неприємне). На думку російського фахівця з прикладної етики Л.В. Ко-новалової, лише він може бути залучений у разі морального вибору в ситуації штучного переривання вагітності. Така позиція не знаходить незаперечної підтримки в наукових колах. Вже згадувана російська дослідниця з біоетики І.В. Сілуянова вважає, що моральний статус людського індивідууму не визначається наявністю фізіологічних реакцій і властивостей, оскільки це спроба звести етичний зміст до біологічного. У даному випадку критерієм морального статусу плоду визначається його включення у моральні відносини. Це виникає тоді, коли плід (ембріон, зародок, "згусток тканини") стає об´єктом моральної рефлексії для матері в момент вибору і для людської культури в цілому, оскільки постановка проблеми про моральний статус ембріона вже робить його суб´єктом фундаментальних моральних прав, виявляючи при цьому моральні якості роду людського (солідарність, обов´язок, відповідальність, свобода, любов, милосердя та ін., що становлять зміст "належного"), котрі є незаперечними, незважаючи на різноманітність життєвих обставин, різноманітних практичних інтересів та все ситуативне різноманіття "сущого". В етичному плані аборт є неприпустимим, оскільки ціна людського життя незрівнянно вища за будь-які інші цінності.
В сучасній практиці з метою упередження штучних абортів широко застосовуються контрацепція та стерилізація. Радикальні прихильники заборони аборту вважають застосування контрацептивних засобів скритою формою аборту, щоправда, визнають при цьому, що контрацептивні засоби та аборт - це два різновиди зла за своєю значимістю.
Аргументи, котрі не допускають аборту
Прихильники заборони аборту висувають найголовніший аргумент, як "Вимога совісті". Громадянський закон, котрий легітимує аборт, втрачає моральну обов´язковість для совісті і породжує потребу протистояти такому закону з боку тих, хто бере безпосередню участь у здійсненні штучного переривання вагітності.
Інша точка зору репрезентована аргументами на користь того, що абсолютна заборона штучного переривання вагітності неможлива, оскільки існують ситуації (наприклад, коли є загроза життю матері, а цінність її життя вважається однозначно більшою за цінність життя плоду), які можна розглядати достатніми для проведення аборту. Штучне переривання вагітності припустиме на тій підставі, що батьки наділені правом репродуктивного вибору (аборт в даному випадку виступає як засіб демографічної політики). Також ембріон не визнається людською індивідуальністю, оскільки він не наділений самосвідомістю, поведінковими реакціями та ін., а отже, не можна його вважати суб´єктом моралі та права.
Аргументи, котрі допускають аборт. Право на репродуктивний вибір. Це право ґрунтується на праві людини розпоряджатися власним тілом і означає моральну автономію на статеве життя та народження дітей. Одним із показників цього права є репродуктивне здоров´я, котре передбачає здатність народжувати дітей; вибір у статевому житті, що забезпечується наявністю сучасних засобів регулювання фертильності та планування сім´ї.
Легалізація аборту як меншого зла.Цей аргумент зводиться до того, що відсутність легального аборту сприятиме практиці підпільного аборту, що є серйозною загрозою здоров´ю та життю жінки, тому легалізація аборту є меншим злом від небезпеки поширення підпільних абортів.
Відсутність у плоду самосвідомості.Цей аргумент базується на тому, що плід не наділений статусом та гідністю особистості, оскільки він є "потенційним" людським життям, нездатним до вільної та цілеспрямованої діяльності та вираження себе в думках та мові. Відсутність самосвідомості у плоду означає неспроможність усвідомити своє знищення, а отже, і відсутність страждань, оскільки страждання передбачають усвідомлення цінності життя.
Відсутність у плоду поведінкових реакцій.Прихильники цього аргументу, ґрунтуючись на теорії біхевіоризму в етиці (англ. behaviour - поведінка), вважають, що єдиним критерієм людської особистості є наявність поведінки, а мова про людську поведінку зародка до певного часу йти не може, крім ставлення матері, що слугує доказом присутності нового суб´єкта.
Терапевтичний аборт.На випадок конфлікту між матір´ю та плодом, або у разі уникнення народження дітей з відхиленнями у розвитку, що загрожує життям нижче певного людського рівня, а також убезпечення сім´ї та суспільства від жертв, котрі доведеться нести, обґрунтовується потреба терапевтичного аборту. Підставами для нього можуть бути соціально-економічні умови, що визначають стан психічного здоров´я майбутньої матері; стан фізичного здоров´я, що постійно погіршується; реальна загроза життю матері, котра ставить перед вибором - життя матері або смерть матері і дитини.
Існують і більш відверті аргументи на користь аборту, коли його розглядають як інструментарій демографічної політики, оскільки негативне ставлення до штучного переривання вагітності, на думку деяких учених, породжує складну проблему регулювання народжуваності.
З історії легалізації аборту
В історичному вимірі проблема аборту має найтривалішу історію серед етико-медичних проблем, котра не втратила актуальності і дотепер. Як зазначає І. В. Сілуянова, це пояснюється тим, що проблема аборту концентрує моральний, медичний, соціально-політичний, релігійний і науковий виміри. У ході розгляду історії ставлення медичного співтовариства до здійснення штучного аборту за точку відліку беруть Клятву Гіппократа (V ст. до н. е.), в якій зазначається: "Я не вручу жодній жінці абортативного засобу". Цими словами позиціонується ставлення медичного співтовариства того часу до штучного переривання вагітності. Особлива значимість такої позиції підкреслюється тим, що проблема аборту докорінно відрізнялася від погляду на аборт як природну необхідність провідними діячами давньогрецької спільноти. Так, Аристотель зазначав у "Політиці", якщо в подружжя повинна народитися дитина понад бажану кількість, то варто здійснити аборт, поки в зародка не з´являться чуттєвість та життя [Аристотель. Политика. Соч. Т. 4. - М., 1984. - С. 624].
З правової точки в античному світі аборт не вважався злочином. З поширенням християнства заповідь "Не вбий" почала стосуватися і на ненароджених дітей, що знаходило нормативне закріплення у постановах церковних соборів і проповідях видатних діячів християнської церкви. На початку середніх віків ці ідеї проникають до світського законодавства, зокрема, у вестготів аборт карався смертною карою. Такий вид страти набуває типових характеристик у законодавстві від епохи середньовіччя до Нового часу. Так, 1649 р. смертна кара за штучний аборт була введена і в Росії.
Кардинальний поворот в юридичних оцінках аборту відбувається в XIX ст., коли під тиском наполегливої боротьби Паризької медичної академії досягнуто лібералізації законодавства європейських країн у питаннях штучного аборту з медичних та соціальних показань.
В Карному кодексі Російської імперії 1832 р. штучний аборт кваліфікується як вбивство, міра покарання за здійснення цього злочину - заслання до Сибіру на каторжні роботи строком від 4 до 5 років.
Перший світовий досвід офіційного дозволу аборту було здійснено в Росії (постанова Наркомздраву і Наркомюсту від 18 листопада 1920 р. У 1936 р. з метою підвищити народжуваність цей дозвіл скасували. Центральний виконавчий комітет та Рада народних комісарів СРСР прийняли постанову "Про заборону абортів, збільшення матеріальної допомоги породіллям, започаткування державної допомоги багатодітним, розширення мережі пологових будинків, дитячих ясел і садків, посилення карного покарання за несплату аліментів та про деякі зміни в законодавстві про розлучення".
Одночасно здійснювалися заходи з підвищення народжуваності: збільшено розмір соціальних виплат, відмінено деякі обмеження щодо надання відпустки з вагітності і у зв´язку з пологами, встановлена кримінальна відповідальність за відмову в прийомі на роботу чи зниженні оплати праці вагітним жінкам. У 1955 р. цю заборону на аборти відмінили наказом Президії Верховної Ради СРСР. Закон Російської Радянської Федеративної Республіки "Про охорону здоров´я", прийнятий у 1971 р., не згадує про аборти, зазначаючи лише непрозору фразу про те, що з метою охорони здоров´я жінки їй надається право самостійно вирішувати питання материнства. Таким чином, можна констатувати, що заборонне ставлення до аборту було витіснено з офіційного права.
У США першим законом щодо регулювання штучного переривання вагітності стало правило, прийняте в штаті Коннектикут у 1821 р., котре забороняло застосування отруйних речовин з метою викликати аборт. Від 1880 р. заборонено робити аборти на території всієї країни на підставі закону. Лише в 50-60-х роках XX ст. прозвучали пропозиції на перегляд ставлення до цієї проблеми.
Спонукали до зміни погляду такі факти. У 1962 р. Ш. Фінкбайн звернулася до медичної установи з проханням провести штучне переривання вагітності, оскільки вживала ліки "Талідомід" на ранній стадії виношування плоду. Цей препарат широко рекомендували вагітним жінкам, вважаючи його абсолютно безпечним, поки клінічна практика не довела шкідливість цього препарату для плоду. Ш. Фінкбайн не дістала змоги перервати вагітність у США і змушена була зробити це у Швейцарії. До перегляду ставлення до абортів у США спонукала ще одна подія - епідемія червінки, небезпечної для вагітних жінок у першому триместрі, оскільки викликає пошкодження плоду. В період 1962-1965 рр. захворіло близько 82 тис. вагітних жінок, народилося понад 15 тис дітей з різними відхиленнями у розвитку. Багатьом жінкам, що виявили бажання перервати вагітність, було відмовлено, у зв´язку з цим було пред´явлено звинувачення 9 лікарям, і як наслідок - рішення Верховного Суду США у справі "Роу проти Уейда", в котрому визнано обмеження права на аборт таким, що суперечить Конституції США, оскільки обмежує особисту свободу жінки. Отже, Верховний Суд підтвердив конституційно забезпечене право жінки на вибір в межах медико-біологічної визначеності.
У багатьох країнах Європи у другій половині XX ст. у результаті тривалих дискусій відбулася відміна законодавчої заборони абортів (або її послаблення). Так, у 1946 р. певні правові зміни відбулися в Швеції, 1967 р. - у Великобританії, 1978 р. - в Італії, Іспанії, Норвегії, 1979 р. - у Франції, 1981р. - у Нідерландах. Варто сказати, що наприкінці XX ст. намітилася і зворотна тенденція: у 1993 р. в Польщі введено законодавчі обмеження на проведення абортів.
Сучасна практика Європейського Суду з прав людини обережна в оцінці законодавчих актів про аборти. Згідно з ст. 2 Європейської Конвенції про права людини право на життя поширюється і на ненароджених дітей, але при цьому залишається невирішеним питання, з якого моменту надається це право.
Історична динаміка юридичних санкцій за здійснення штучного аборту обумовлена соціально-політичними чинниками. Більшість дослідників вважають, що головною причиною легалізації штучного аборту стала висока смертність та каліцтво жінок як наслідок проведення кримінальних абортів.
Таким чином, можна стверджувати, що законодавча практика держав щодо абортів дуже різноманітна - від повної заборони до дозволу. Однак у реальній життєвій практиці не вдається органічно поєднувати один із основоположних принципів біоетики - принцип автономії та пануючі в суспільствах моральні норми.
Евтаназія
Сучасна наука успішно може боротися з багатьма хворобами, що донедавна вважались невиліковними, повертати людей до повноцінного життя зі стану клінічної смерті, забезпечувати виживання безнадійних новонароджених дітей, продовжувати термін життя за наявності смертельних хвороб, що припиняють здатність організму самостійно справлятися з основними життєво важливими функціями. Та разом із тим наукові відкриття, вирішуючи якісь складні проблеми, автоматично породжують додаткові, більш складні, як з боку технічного, так і морального вирішення.
В умовах використання електронної техніки, різноманітної апаратури, механічних клапанів та насосів, штучних органів, проведення операцій з трансплантації, використання антибіотиків, хіміотерапії та багатообіцяючих досягнень генної інженерії все більше вкорінюється в нашу свідомість ідея про можливість необмеженого продовження життя. Медицина досягла значних успіхів у підтриманні життя людини з точки зору функціонування тіла як певного механізму, але не людини як такої, стверджував В.Р. Поттер, оскільки за певних медичних показань людське життя втрачає якісні характеристики. В зв´язку з цим постає ряд надзвичайно складних питань: Чи існують межі медичних маніпуляцій над хворими людьми? Чи повинні встановлюватися обмеження на дії задля продовження та спасіння життя за будь-яку ціну? І врешті - Чи є морально допустимою евтаназія?
Термін"евтаназія"має давньогрецьке походження (еи - хороший, ггіапато8 - смерть) і безпосередньо означає легка смерть (приємна, прекрасна). У Давній Греції евтаназія не мало медичного змісту і означало щасливу смерть за батьківщину. В науковий обіг термін евтаназія ввів англійський філософ Френсіс Бекон (1561-1626). У трактаті "Про гідність та примноження наук" (1623) він писав: "... я повністю переконаний, що обов´язок лікаря полягає не лише в тому, щоб відновлювати здоров´я, а й у тому, щоб полегшувати страждання і муки, що несуть хвороби, і це не лише тоді, коли таке полегшення болю як небезпечного симптому може привести до одужання, а й у тому випадку, коли вже немає жодної надії на спасіння і можна зробити лише саму смерть більш легкою та спокійною, тому що ця евтаназія ... вже сама по собі є немалим щастям", - окресливши цим сучасний медичний підхід до проблеми невиліковно хворого.
На сьогодні під терміном "евтаназія" розуміють - умисне припинення життя невиліковно хворого з метою позбавлення його від нестерпних страждань, що не піддаються лікуванню наявними медичними методами та засобами.
Евтаназія як новий спосіб медичного вирішення проблеми смерті актуалізується під впливом, по-перше, науково-технічних досягнень в медичній практиці, зокрема, завдяки розвитку реаніматології, науки, що вивчає механізми вмирання та оживлення вмираючого організму, що робить можливим керування процесом вмирання.
Реаніматологія, сформована в 60-70 роках XX ст., є ознакою революційних перетворень у медицині, обумовлених передусім зміною традиційних критеріїв людської смерті - припинення дихання та серцебиття - на прийняття нового критерію, а саме, "смерті мозку". Це викликало появу нових моральних проблем в лікарській практиці, зокрема, чи завжди реанімаційні процедури є благом для пацієнта?
Наявні факти свідчать, що в одних випадках комплекс технічних засобів для підтримання життя повертає хворих до повноцінного існування, але в інших така "підтримка" виявляється лише способом продовження часу вмирання. Межа між підтримкою життя та продовженням вмирання стає настільки тонкою, що смерть стає тривалим механізованим процесом вмирання, технологічно який можна продовжити до десяти років15.
14 квітня 1975 р. 21-річна Карен Енн Квінлен з міста Лендінг в штаті Нью-Джерсі (США), перебуваючи на дружній вечірці раптово впала в коматозний стан. Протягом чверті години вона була бездиханною, потім дихання на короткий час відновилося і знову пропало на такий же час. Причини такого стану достеменно невідомі, однак припускають, що то була реакція на заспокійливий препарат, що вона вживала у стані легкого сп´яніння. В лікарні Карен перебувала у глибокій комі, а згодом стан пацієнтки змінився на період повного оціпеніння та часткового відновлення роботи деяких м´язів. Під час таких "пробуджень" Карен не могла вживати їжу, самостійна дихальна функція не відновлювалася. Лікарі дійшли висновку, що Карен перебуває у стійкому вегетативному стані, викликаному смертю значної частини клітин головного мозку. За такого діагнозу вегетативна нервова система продовжує функціонувати, однак хвора людина повністю позбавляється свого "я", втрачаючи пам´ять, здатність мислити і як наслідок - здійснювати осмислені контакти із зовнішнім світом. Через кілька місяців прийомний батько дівчини правовірний католик Джозеф Квінлен після неодноразового обговорення стану доньки з лікарями та священиками, вирішив припинити її страждання і попросив дирекцію лікарні надати дозвіл для відключення апаратури для життєзабезпечення. Адміністрація клініки відмовила в такому проханні, і Джозеф Квінлен звернувся до суду. Після низки судових слухань ця справа потрапила до Верховного Суду штату Нью-Джерсі. У 1976 р. вирішено, що якби хвора на короткий час прийшла до здатності осмислювати навколишнє і усвідомила свій стан, то вона сама б не захотіла продовжувати таке псевдоіснування. Тому було винесене постанову, що у випадку підтвердження лікарями остаточної втрати функцій мозку та зі згоди її рідних вони можуть відключити апаратуру для життєзабезпечення без страху карного переслідування. На підставі цього рішення Карен відключили від вентилятора. Однак сталося непе-редбачуване: Карен почала дихати самостійно. Шоковані батьки дали згоду на продовження її життя на штучному харчуванні в інвалідному будинку. Карен пробула в цій установі ще дев´ять років і влітку 1985 р. померла від запалення легенів).
Зміна ціннісного спектра сучасного секуляризованого суспільства, в котрому відчутна домінанта гедоністичних прагнень (орієнтація на задоволення, уникнення неприємного) робить біль, страждання, смерть - найбільш негативними, категорично неприйнятними цінностями. Це стимулює розмисли з приводу міри гуманності допуску передсмертних страждань та можливості їхнього уникнення. Покладаючись на ідею "прав людини", принцип автономії пацієнта, що слугують підґрунтям у визнанні права людини на власну смерть, людство прагне досягти "повного фізичного, психічного та соціального благополуччя", у тому числі і (а можливо, найголовніше) безболісної смерті.
У сучасній науковій літературі розрізняють евтаназію активну і пасивну (критерій - позиція лікаря) та добровільну і недобровільну (критерій - позиція хворого). Змістове ж наповнення різних форм ев-таназії у сучасній літературі немає однозначних тверджень.
Активна евтаназіяпередбачає прямі дії, спрямовані на умертвіння пацієнта, - введення смертельної дози ліків (це може здійснити сам пацієнт або за допомогою сторонньої особи).
Пасивна евтаназіяв сучасній літературі трактується як: 1) відмова від застосування таких методів лікування у невиліковно хворого, що лише подовжують період вмирання і зменшують якість решти його життя; 2) опосередковане санкціонування лікарем вмирання хворого через усунення від дій, котрі б могли підтримати життя.
Добровільна евтаназія- передбачає однозначну інформовану згоду пацієнта (поширеною практикою сьогодення в США та країнах Західної Європи є завбачливо юридично оформлений документ, що виражає волю особи стосовно евтаназії - living will ("воля, висловлена за життя") - підписаний його автором у присутності двох свідків, жоден з них не повинен бути пов´язаний з автором родинними та дружніми стосунками, не повинен бути його спадкоємцем, ні його лікарем, ні особою, котра залежить від будь-якого лікувального закладу; таке розпорядження записується на спеціальному бланку і може бути відмінене, якщо йдеться про вагітну пацієнтку; термін дії такого розпорядження п´ять років).
Недобровольна евтаназія:1) здійснюється за відсутності безпосередньої згоди хворого за припущення, що його воля не суперечила б прийнятому рішенню; 2) здійснюється на підставі опікунського рішення (з боку родичів чи етичного комітету) за відсутності безпосередньої згоди хворого, що перебуває у коматозному стані, а також у разі вирішення долі новонароджених дітей з певними фізичними вадами.
Комбінування названих форм евтаназії обумовлює чотири основні її види:
- активна добровільна;
- пасивна добровільна;
- активна недобровільна;
- пасивна недобровільна
У науково-практичному вимірі ставлення до названих видів евтаназії різноманітне. Так, активна добровільна евтаназія деякими дослідниками ототожнюється із самовбивством, якщо акт евтаназії здійснюється самим пацієнтом за допомогою смертельної дози ліків, призначених лікарем; активна недобровільна - з примусовою евтаназією, фактично з прямим вбивством і багатьма теоретиками та медичними практиками вважається безумовно морально неприйнятною. Варто наголосити, що специфіка етичного розгляду дилеми евтаназії полягає не в тому, який спосіб умертвіння невиліковно хворого є морально бездоганнішим, а в моральній легітимації прийняття рішення про здійснення евтаназії.
Йдеться про те, якщо людина має право на гідне життя, то чи означає це, що вона має моральне право і на гідну смерть, час якої визначає самовільно? Чи варто покладатися на природу і наукові та практичні досягнення сучасної медицини, тим самим прирікаючи людину на тривале і болісне вмирання, чи можна допомогти невиліковно хворому піти з життя, вчиняючи чи не вчиняючи спеціальні дії? Вирішення цих проблем залежить від відповіді на ще кілька питань: Цінність життя є абсолютною чи вона визначається певними якісними характеристиками? Якщо так, то якими? Смерть - це завжди зло чи бувають ситуації, коли смерть є благом?
Спроби пошуку відповіді на ці, безперечно, фундаментальні питання фіксуються ще в античні часи. Так, Сократ був переконаний, що "більш за все потрібно цінувати не життя як таке, а життя гідне". Сократ, Платон, філософи-стоїки, Сенека виправдовували умертвіння важкохворих навіть без їхньої згоди. Платон вважав, що моральним обов´язком хворого, коли він стає тягарем для суспільства, є самогубство. Існувала й протилежна позиція, котру обстоювали піфагорійці, Аристотель, що були противниками умертвіння важкохворих людей. В "Клятві" Гіппократа зафіксовано не лише заборону на здійснення евтаназії, а й на допомогу самогубцеві. Однак в іншому трактаті "Про мистецтво" Гіппократ не радить надавати медичну допомогу вмираючим, якщо відомо, що медицина неспроможна в лікуванні даної хвороби.
В епоху Середньовіччя традиційне християнство не припускало можливості евтаназії, її розглядали як один із найважчих видів самогубства. Августин і Фома Аквінський різко засуджували самогубство навіть з причин нестерпного болю.
Як уже зазначалося, сучасний підхід до проблеми передсмертного хворого було закладено в Новий час Ф. Беконом. На початку минулого століття зміст поняття "евтаназія" як турбота про комфортне вмирання, започаткований філософом, суттєво коригується. Евтаназію починають розуміти як "милосердне вбивство".
Коротка історія суспільної та правової легітимації евтаназії
1906 р. - у США (штат Огайо) здійснена перша спроба прийняти закон, який би дозволяв евтаназію.
1935 р. - у Лондоні створено перше в світі Міжнародне товариство прихильників евтаназії.
1930-ті роки - у Німеччині в контексті ідей "расової гігієни" теоретично обґрунтовується примусова активна евтаназія. У 19391941 pp. на підставі наказу Гітлера в примусовому порядку знищено в газових камерах приблизно 275 тис. німців - душевнохворих, людей похилого віку та дітей з важкими фізичними вадами.
1941 р. - Швейцарія стала першою країною, котра легалізувала "вбивство з милосердя".
1958 р. - професор юриспруденції Оксфордського університету Гленвілль Вільямс опублікував дослідження "Святість життя та карне законодавство", в якому вперше запропонував використовувати добровільну евтаназію для певної категорії пацієнтів.
1962 р. - Японія легалізувала евтаназію, однак на практиці здійснити таке право надто важко через складність бюрократичних процедур.
1967 р. - у США складено перший "заповіт, котрий підлягав виконанню при житті заповідача" (living will - юридичний документ, що засвідчував волю особи на здійснення евтаназії).
1968 р. - фахівці медичного факультету Гарвардського університету запропонували вважати критерієм смерті людини незворотно втрачені функції головного мозку, а не припинення серцебиття та дихання.
1973 р. - Американська лікарняна асоціація уклала Білль про права пацієнта (Patient Bill of Rights), де зазначалося, що хворий має право відмовитися від процедур, котрі підтримують його життя.
1974 р. - у журналі "The Humanist" опубліковано Маніфест ев-таназії, підписаний більше 40 відомими особами, серед яких лауреати Нобелівської премії.
1974 р. - у США відкритий перший хоспіс.
1975 р. - у Нідерландах вперше відкрито опубліковано рекомендації для безболісного відходу з життя.
1976 р. - у штаті Каліфорнія (США) опубліковано закон про природу смерть (Natural Deacth Act), яким визнається за кожним дорослим індивідом право не використовувати або переривати "терапію підтримки життя" (будь-який медичний засіб чи втручання, що використовує механічну або штучну апаратуру для підтримки чи заміни природної життєвої функції і у випадку застосування може привести лише до відтермінування смерті) за екстремальних життєвих обставин.
1976 р. - відбувся Перший Міжнародний конгрес організацій, що виступали за легалізацію евтаназії.
1978 р. - перша у світі постановка вистави (Лондон, Нью-Йорк), темою якої стало право людини на смерть.
1980 р. - Папа Римський Іоанн Павло Другий опублікував Декларацію про "Евтаназію". Католикам заборонялося "вбивство з милосердя", але дозволялося використовувати будь-які засоби для боротьби з болем та відмовлятися від застосування екстраординарних заходів для підтримки життя.
1987 р. - прийнято Декларацію про евтаназію на 39-й Всесвітній медичній асамблеї, що відбулася в Мадриді (Іспанія). В цій декларації, зокрема, зазначається, що евтаназія як акт навмисного позбавлення життя пацієнта, навіть на прохання хворого, чи на підставі звернення з подібних проханням його близьких, є неетичною. Але це не заважає необхідності поважливого ставлення лікаря до бажання хворого не чинити перешкод природному ходу процесу вмирання в термінальній фазі захворювання.
1990 р. - початок діяльності сьогодні всесвітньо відомого лікаря Джека Кеворкяна ("Доктор Смерть"), що допоміг піти з життя жінці, яка страждала на хворобу Альцгеймера. В цьому ж році Конгрес США прийняв закон, що дозволяв пацієнтам відмовлятися від процедур, необхідних для підтримання їхнього життя.
1996 р. - на території австралійського штату Північна Територія прийнято закон "Права заключного третього акту" (Rights of the Terminalli III Act"), який став першим у світі законодавчим актом, що схвалив евтаназію, розглядаючи її за певних умов як громадянське право. Внаслідок бурхливих дебатів з цього приводу по всій країні у 1977 р. Верхня палата Федерального Парламенту відмінила цей закон.
1997 р. - у Колумбії Конституційний Суд країни дозволив евтаназію, однак відповідний закон не був ратифікований парламентом, тому евтаназія в цій країні вважається злочином.
Від 1998 р. у штаті Орегон (США) діє закон, що дозволяє активну евтаназію.
1999 р. - у США засуджено до 25-ти років ув´язнення лікаря Дж. Кеворкяна за здійснення смертельної ін´єкції хворому, що було кваліфіковане як вбивство.
2002 р. - Бельгія та Нідерланди законодавчо закріпили право на евтаназію.
2003 р. - у Люксембурзі парламент країни більшістю в один голос заборонив легалізацію евтаназії.
2003 р. - у Новій Зеландії парламент країни більшістю в три голоси відхилив проект закону про легалізацію евтаназії.
2003 р. - Нижня палата парламенту Швейцарії більшістю голосів відхилила пропозицію стосовно легалізації евтаназії. Формально евтаназія в Швейцарії заборонена, але фактично дозволена, бо законодавство передбачає, що допомога при здійсненні самогубства не суперечить закону. За ст. 115 Кримінального кодексу Швейцарської Конфедерації, надання допомоги в акті самогубства, якщо це не переслідує особистих корисних цілей, не заборонено. Швейцарія - єдина країна у світі, де евтаназія не заборонена для іноземців, що стимулює розвиток "смертельного туризму" до країни для безнадійно хворих.
2004 р. - Французький парламент ухвалив закон щодо пасивної евтаназії.
2009 р. - у Люксембурзі легалізовано евтаназію.
2010 р. - у Швеції законодавчо дозволено активну евтаназію. У Норвегії подібні дії караються законом. У Великобританії та
Канаді асистентам самовбивць загрожує до 14 років позбавлення волі. Однак в британському парламенті періодично ведуться дебати стосовно дозволу "самовбивства із міркувань гуманності". В Італії, Уругваї, Угорщині, Росії евтаназія заборонена законом. Згідно з Законом України "Основи законодавства України про охорону здоров´я" Ст. 52 евтаназія в Україні заборонена.
Проблема евтаназії є однією з найактуальніших та найскладніших в сучасній біоетиці, оскільки зачіпає інтереси без винятку всіх людей і за драматичністю та складністю морального обґрунтування прийнятного вирішення не має рівних. В обговореннях цієї надскладної проблеми, в котрих беруть участь медики, філософи, релігійні та громадські діячі, численні пацієнти, їх родичі та близькі, напрацьовуються та обґрунтовуються аргументи на користь ліберальної ("за") чи консервативної ("проти") позиції. Розглянемо основні з них.
Аргументи на користь евтаназії
По-перше, право людини на гідне життя, що конкретизується в праві на вільне самовизначення; виборі своєї долі; захисті від неефективного та негуманного лікування; в праві збереження особистої гідності, котра може бути важливішою за смерть; врешті - в праві на саму смерть. Зміст цього аргументу зводиться до того, що втрата особистої гідності - страшніша за смерть.
На думку прихильників ліберальної позиції, визнання права хворої людини на смерть не несе жодної загрози суспільним інтересам, оскільки стосується сфери особистої свободи, що не підлягає соціальній регламентації. Опосередкованим аргументом на користь того, що людина вільна розпоряджатися своїм життям, є вказівка на право людини піддавати своє життя смертельному ризику, наприклад, виконуючи свої професійні обов´язки.
Початок активного формування ідеології на захист евтаназії розпочався після публікації вже згадуваного Маніфесту евтаназії в журналі "The Humanist" (1974). Автори цього звернення закликали надати свободу невиліковно хворим людям "раціонально розпоряджатися своєю власною долею", якщо визнається цінність і гідність людини.
По-друге, життя є благом лише тоді, коли в цілому задоволення домінують над стражданнями, позитивні емоції над негативними. Цей аргумент є найбільш значимим при обґрунтуванні правової легітимації евтаназії, особливо коли життя сповнене нестерпного болю без надії на полегшення і є чітко виражене бажання хворого завершити свій земний шлях.
Таке твердження, на думку російського етика A.A. Гусейнова, не бездоганне, оскільки у випадку евтаназії вибір здійснюється не між життям, наповненим стражданнями, і життям, в котрому домінують задоволення, а між життям та не-життям. Цей аргумент заперечує цінність життя як блага не залежно від того, як у ньому розподіляться задоволення та страждання, оскільки класифікація проявів життя на позитивні та негативні можлива лише за умови початкового припущення, що саме життя як таке є благом, а це є запереченням даного аргументу на користь евтаназії. A.A. Гусейнов переконаний, що життя є благо і залишається благом навіть тоді, коли стає суцільним стражданням.
Життя можна вважати благом до тих пір, поки воно має людську форму, існує в полі культури та моральних відносин. Перебування в коматозному стані виключає наявність таких життєвих параметрів, ознаки особистісного життя зникають, людина деградує до зоологічного, рослинного рівня. Таким чином, прихильники евтаназії вважають, що людина втрачає етичні санкції і може розглядатися як об´єкт, як річ, тому питання про припинення її існування лежить поза моральними вимірами.
Цей аргумент є досить вразливим, оскільки у світовій культурі зафіксована вікова практика збереження пам´яті про померлих, поклоніння місцям їхнього поховання, що свідчить про зв´язок морального змісту з предметом. Як стверджує A.A. Гусейнов, якщо моральне ставлення поширюється на останки, то тим більше воно повинно поширюватися на живе тіло.
Підтримування життя на стадії вмирання, що здійснюється за допомогою складних технологій, є надто витратним у фінансовому плані. Кошти, що витрачаються на збереження безнадійно хворих, було б справедливіше, з погляду прихильників ліберальної позиції, використати на лікування хворих, що мають шанс на одужання. Логічним висновком у концепції обґрунтування правомірності евтаназії є евтаназія неповноцінних. Особливо гостро це складне питання постає у стосунку новонароджених. Очевидно сумнівно, що цей суто практичний аргумент, котрий є значимим в межах винятково практичних рішень, може бути достатнім за моральної легітимації евтаназії.
Турбота про генетичне здоров´я людської популяції. Необхідність позбавлення від неповноцінніх людей, особливо це стосується новонароджених, мотивується біологічними чинниками, турботою убезпечення від загрози виродження людського роду внаслідок накопичення патологічних генів у популяції. Такого типу міркування зазнали практичного втілення в фашистській Німеччині 1939-1941 рр., коли була розроблена та здійснена програма зі знищення "життєво неповноцінних" людей.
Аргументи "проти" евтаназії
Евтаназія порушує принцип святості людського життя, оскільки основним аргументом на користь евтаназії є твердження про благість не самого життя як такого, а життя з певними якісними ознаками. Як стверджує A.A. Гусейнов, евтаназія в такому випадку мислиться як гідний спосіб поведінки в ситуації, коли життя втрачає якості, що роблять її благом. З цього твердження слідує, що життя спрямоване на благо вище за саме життя як таке, що саме по собі життя не є благом. У межах світосприйняття, котре визнає життя благом, аргументувати евтаназію неможливо, переконаний філософ.
Евтаназія є неймовірним навантаженням на людську совість. Вже став хрестоматійним так званий випадок лікаря Джона Краая. У 1965 р. лікаря похилого віку Дж. Краай звинуватили у навмисному вбивстві свого 80-річного пацієнта та товариша Фредеріка Вагнера, що страждав на хворобу Альцгеймера. Щоб припинити страждання свого друга, Краай таємно, нікому не повідомляючи, увів йому потрійну дозу інсуліну, внаслідок чого Ф. Вагнер помер. Краай зафіксував смерть Вагнера, а коли правда відкрилася - лікаря заарештували. На час слідства доктора Краая відпустили під заставу, а через два тижні він зробив собі смертельну ін´єкцію і пішов з життя.
Як зазначає A.A. Гусейнов, неймовірний тиск прийнятого рішення про евтаназію опосередковано підтверджується тим, що відповідні рішення, які приймаються в країнах, в яких практика евтаназії має напрацьовані юридично узаконені форми, ухвалюють колегіально - спеціально створеними етичними комітетами, колективними органами, що представляють достатньо повно інтереси хворого та суспільства. До складу цих комітетів входять лікарі, представники адміністрації лікувальної установи, працівник служби соціального страхування, представники релігійної общини, громадськості, філософи, етики та ін. Таке розширене представництво якраз і обумовлене необхідністю колективного розподілу відповідальності за рішення, що виходить за межі етично прийнятного.
Моральна санкція евтаназії збільшує небезпеку зловживань зі сторони лікарів та родичів пацієнта, особливо в ситуації безнадійного стану, що може привести до дискредитації лікарського фаху та мати негативні наслідки для суспільного життя в цілому (потенційна небезпека формування соціальної стратегії позбавлення від недієздатних громадян, котра матиме правове забезпечення). Мораль є одним з останніх перешкод на шляху зловживань, тому моральна легітимація евтаназії, що надає їй статусу благої справи, може відкривати необмежені можливості для того, щоб "грішити з чистою совістю".
Евтаназія неприпустима з огляду на можливість діагностичних та прогностичних помилок.
Прихильники цього аргументу стверджують, що у випадку неправильного діагностування можна втратити безпідставно людське життя, а також поспішність здійснення евтаназії може не враховувати, що невиліковне захворювання "сьогодні" матиме засоби до лікування "завтра". Правова легітимація евтаназії може стати серйозною перешкодою розвитку медичного знання, спрямованого на пошук нових лікувальних засобів від смертельних захворювань.
Існує альтернатива евтаназії - сучасна паліативна медицина, котра розвивається на основі розуміння евтаназії як сукупності дій, спрямованих на полегшення процесу вмирання, а не здійснення акту "милосердного вбивства". Як уже зазначалося, таке розуміння евтаназії започатковане Ф. Беконом.
В основі концепції паліативної медицини лежить відмова від екстраординарних (трудомістких, болючих, дефіцитних, високовартісних) методів лікування і зосередження на полегшенні болю хворим, котрі перебувають у вкрай важкому стані. Така допомога надається в хоспісах (англ. hospice - початково означало постоялий двір, особливо для хворих подорожніх, котрий утримувався, як правило, релігійним орденом; від лат. hospitium - гостинність, притулок, готель) - медико-соціальна установа, в якій спеціально підготовлені лікарі та середній медичний персонал ефективно вирішують проблеми боротьби з болем та іншими симптомами, пов´язаними з процесом вмирання. Велика увага приділяється також послабленню душевних страждань, здійснюється психологічна підготовка пацієнта та його родини до прийняття смерті як природного етапу завершення життя. Паліативна допомога може здійснюватися не лише стаціонарно, а й амбулаторно. Тому правильніше розуміння хосггісу буде не лише як спеціальної установи, а як спеціальної концепції надання кваліфікованої допомоги навченим персоналом смертельно хворим людям в останній період їхнього життя. Мета хоспісів - зменшити страждання - нерідко вимагає таких доз знеболювальних ліків, що це прискорює смерть пацієнта. Така тактика називається непрямою (опосередкованою) евтана-зією, "евтаназією подвійного ефекту" (double-effect euthanasia), що в принципі виправдовується сучасною біоетикою.
Перший притулок для догляду за вмираючими від раку хворими відкритий 1842 р. в Ліоні (Франція) Ж. Гарне. Аналогічний заклад 1879 р. відкрито в Дубліні ірландськими сестрами милосердя, а 1905 р. - в Лондоні. Перший сучасний хоспіс, що має назву хоспіс Святого Кристофера, відкрито в Лондоні 1967 р. Саме його лікарями були вперше сформульовані клінічні принципи лікування паліативної терапії. Відкриття цього хоспісу поклало початок хоспісному руху у всьому світі. Перший український хоспіс створено у 1996 р. у Львові під патронатомУГКЦ. На сьогодні хоспіси діють у Луганську, Донецьку, Харкові, Києві. В Україні функціонує Всеукраїнська асоціація паліативної допомоги.
Паліативний вид допомоги надається тільки в тих ситуаціях, коли медицина не спроможна вилікувати хворого і суспільство зобов´язане забезпечити людині можливість гідного вмирання.
Варто зазначити, що проблема евтаназії є актуальною лише для секуляризованої (вільної від релігійного впливу) свідомості. Позиція представників християнської релігії (католицизм, православ´я) є категоричною щодо можливості здійснення евтаназії, оскільки людина не владна над своїм життям, а звідси і не може самовільно визначати час своєї смерті.
Проблема евтаназії в сучасному етико-філософському знанні не має однозначного вирішення, як це можна спостерігати в медичній теорії й особливо в медичній практиці, а також в юриспруденції, котрі передусім акцентують увагу на питаннях: Чи повинно суспільство наполягати на подовженні немічного людського життя, збільшуючи час вегетативного існування, та продовжуючи муки і біль? Як чинити у тому випадку, коли смертельно хворий приречений при такому виборі на тривале вмирання? Чи потрібно продовжувати життя, коли шанси на повернення до повноцінного життя надзвичайно малі?
Етико-філософський дискурс передбачає пошук відповідей на питання іншого порядку, про які говорить професор Оксфордського університету Філіпа Фут: Чи є акти евтаназії такими, що можуть бути виправданими коли-небудь... Чи існує достатнє виправдання вибору смерті для іншого, чи може смерть коли-небудь вважатися більш корисною, аніж шкідливою, оскільки саме на такій основі приймається рішення? Як право на життя впливає на моральність актів евтаназії? Чи можуть такі акти інколи (чи завжди) суперечити праву людей на життя? Чи маємо ми право вбити кого-небудь заради його власного ж блага, якщо немає ніякої уяви, про те, що він однозначно хоче жити? Що можна сказати про випадок, коли немає жодних сумнівів у тому, що хтось хоче померти: або він сказав нам раніше, що хотів би цього за подібних обставин і не подав ніякого знаку щодо зміни цього, або що він говорить нам це тепер, перебуваючи в повній свідомості та повному розумі. Чому хтось не може відмовитися від свого права на життя?
Проблема евтаназії в етичному вимірі вкорінюється в проблеми життя та смерті, сенсу людського існування, ролі страждання у життя людини, призначення людини як такої. Ці проблеми належать до так званих вічних питань філософського знання, специфіка яких полягає в тому, що кожен цивілізаційний етап розвитку людства потребує власного варіанта їхнього вирішення.
Трансплантологія
Трансплантологія - розділ медицини, що вивчає трансплантацію органів, і галузь медичної практики, котра здійснює трансплантацію.
Трансплантація - спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту (реципієнт - особа, для лікування якої застосовується трансплантація) органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи тварини. Розрізняють такі види трансплантації.
o Аутотрансплантація- у даному випадку реципієнт є донором для себе.
o Ізогенна трансплантація- донором трансплантата є генетично ідентичний реципієнту однояйцевий близнюк реципієнта.
o Аллотрасплантація,або гомотрансплантація, - донором трансплантата є генетично та імунологічно відмінний людський організм.
o Ксенотерапія(міжвидова трансплантація) - передбачає трансплантацію органів людині від тварини.
Коротка історія трансплантології
Хоч сучасна ера трансплантології розпочалася в 50-х роках XX ст., але вона, як будь-яке сучасне науково-медичне досягнення, має свою передісторію. Витоки вітчизняної трансплантології пов´язують з ім´ям видатного хірурга М.І. Пирогова, який ще у 1835 р. прочитав лекцію "Про пластичні операції взагалі та про пластику носа особливо" і детально проаналізував проблему пересадки органів та тканин.
Вважається, що початком трансплантації є опанування технікою переливання крові. Наступним етапом стало видалення хірургічним шляхом патологічно змінених органів та тканин. Власне трансплантація як заміна певного органу чи тканини, що втратили функціональне призначення, на здоровий орган чи відповідну тканину розпочинається з пересадки нирки козі від собаки, здійсненої 1902 р. віденським хірургом Е. Ульманом (причиною вибору нирки органом для пересадки як у тварини, так і в людини є її парність та особливість кровопостачання).
Першу у світі трансплантацію нирки від померлої людини до хворої на ниркову недостатність здійснив український учений Ю.Ю. Вороний у 1933 р. (м. Харків, УРСР). На жаль, жінка-реципієнт померла на другу добу після операції. Тільки через два десятиліття (1954 р., Бостон, США) була здійснена перша успішна операція з пересадки нирки, реципієнт і донор в котрій були однояйцевими близнюками. Внаслідок цієї операції, яку провели Дж. Мюррей і Дж. Меріл, прооперований пацієнт прожив понад 20 років.
Найуспішнішим у світовій практиці трансплантології є пацієнт, який прожив з пересадженою ниркою близько 37 років. На сьогодні операції з пересадки донорських нирок широко проводяться практично у всіх розвинених країнах. Наприклад, в Ізраїлі трансплантація нирки є звичною операцією. В Україні першу трансплантацію нирки 26-річному хворому від живого донора-брата здійснено у 1972 р. в тодішньому Київському науково-дослідному інституті урології та нефрології, очолюваному видатним хірургом B.C. Карпенком.
Першу трансплантацію печінки в клінічних умовах виконав у 1963 р. американський хірург Т. Старзл (Денвер, США), але лише з удосконаленням трансплантаційної техніки та допоміжних заходів, що зменшували відторгнення пересадженого органу чужим організмом, вдалося здобути переконливих успіхів в цій справі.
Технічна можливість пересадки легені вперше була започаткована російським ученим В.П Деміховим у 1947 р.(СРСР).
У 50-х роках XX ст. відкрито роль стовбурових клітин у кровотворенні, а згодом доведено, що пересадка кісткового мозку, що містить такі клітини, сприяє відновленню нормального процесу кровотворення.
Пересадка серця теоретично обґрунтована набагато раніше за інші органи. Першу трансплантацію серця собаці виконав французький учений А. Каррель 1905 p., перша імплантація штучного серця здійснена В.П. Деміховим у 1937 р. Першу пересадку серця від однієї людини іншій провів південноафриканський хірург К. Бернард (до речі, стажувався у свій час у В.П. Деміхова). Це сталося 3 грудня 1967 р. в Кейптауні. Реципієнтом був 54-річний невиліковно хворий чоловік, донором - 25-річна жінка, що загинула під час автомобільної катастрофи в результаті черепно-мозкової травми.
Моральні проблеми трансплантології
Перші операції з трансплантації органів викликали у світі подив, захоплення безмежними науковими та технічними можливостями, професійною унікальністю проведених операцій; отримували однозначну підтримку та схвалення і формували так звану трансплантаційну ейфорію. Але одне із найунікальніших досягнень людської культури - пересадка серця, загострило ряд етико-філософських проблем, зокрема, визначення критеріїв смерті людини, оскільки трансплантація потребує серця, "що б´ється", та й успішність пересадки інших органів залежить від часу, що минув після смерті донора.
До середини XX ст. критерієм смерті людини вважалась біологічна смерть, що позначало стан незворотної загибелі організму і визначалося єдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникненням пульсу на великих артеріях, припиненням біоелектричної активності серця); зупинка дихання, зникнення усіх функцій центральної нервової системи.
У 1959 р. французькі невропатологи П. Моллар та М. Гулон описали стан позамежової коми, чим започаткували концепцію "смерті мозку" як основного свідчення смерті людини. У 1966 р. в медичній школі Гарварду чітко визначили критерії смерті мозку, а юридичне оформлення концепції "смерті мозку" відбулося 1968 р. в Лондоні на засіданні Всесвітньої організації здоров´я (ВОЗ) та ЮНЕСКО.
Щоправда, одразу питання про тотожність понять "біологічна смерть" і "смерть мозку" не стояло, однак з початку 1980-х років задля вирішення питань та завдань трансплантології "смерть мозку" стає достатньою для визначення біологічної смерті і закріплюється в законодавстві багатьох країн світу.
Закон України "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині" (1999) у ст. 15 проголошує, що "людина вважається померлою з моменту, коли встановлена смерть її мозку. Смерть мозку означає повну і незворотну втрату всіх його функцій. Момент смерті мозку може бути встановлено, якщо виключені всі інші можливі за даних обставин причини втрати свідомості та реакцій організму". Визначення смерті мозку є достатнім для визнання біологічної смерті людини, однак це не знімає гостроти моральної оцінки у разі забору органів від людини, оскільки в суспільстві з´являється побоювання, що для спасіння реципієнта може бути прискорена чи уповільнена смерть потенційного донора.
Згодом практика трансплантації, що набирала все більшого поширення, породила ряд інших питань, котрі відзначаються особливою складністю як з погляду етико-філософського осмислення, так і правового забезпечення. Удосконалення техніки трансплантації і як наслідок - позбавлення операцій такого типу унікального статусу розширило практику трансплантації органів, а це загострило проблему донорських органів і тканин та зробило нагальною проблему донора та реципієнта.
Правові аспекти взаємозв´язку донора та реципієнта в Україні регулюються Законом України "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині", в котрому, зокрема, зазначається (ст. 12), що живим донором може виступати повнолітня особа за наявності родинних стосунків з реципієнтом: "Взяття гомотрансплантата (за винятком анатомічних матеріалів, здатних до регенерації) у живого донора допускається у випадках, коли реципієнт і донор перебувають у шлюбі або є близькими родичами (батько, мати, син, дочка, дід, баба, онук, онука, брат, сестра, дядько, тітка, племінник, племінниця"). З метою убезпечення комерціалізації трансплантології законом виключається можливість продажу органів, це може бути лише дарунок (цим мотивований дозвіл живого донорства лише за умови кровної спорідненості).
Усвідомлене дарування необхідного органу близькій людині є оптимальним та високоморальним вчинком, але не завжди наявним, з цілком об´єктивних причин у реальному житті. У світовій транспланто-логічній практиці ця проблема вирішується за рахунок використання органів трупів. Напрацьоване відповідне правове забезпечення, котре регулює практику забору необхідних органів у померлих людей.
Існує два підходи правового вирішення цієї надзвичайно складної з морального погляду проблеми. Перший дістав назву "заохочувального добровільного підходу" (поширений у США), зміст котрого полягає в тому, що кожна повнолітня людина має можливість юридично оформити заповіт і подарувати свої органи після смерті для пересадки хворим або для використання в наукових цілях.
Другий підхід має назву "презумпція згоди" (поширений у країнах Західної Європи) і передбачає можливість юридичного права забирати органи у померлого пацієнта у випадку, коли не було висловлено ним прижиттєвої волі на заборону такої дії. Така практика сприяє розвитку трансплантології, оскільки забезпечує юридично простіший шлях "доступу" до необхідних для пересадки органів, але разом з тим загострює моральні проблеми тілесної ідентичності тіла померлого за відсутності чітко висловленої на те його волі.
В Україні правові основи забору органів у померлих осіб визначаються Законом "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині". Так, у ст. 16 зазначається: "кожна повнолітня дієздатна особа може дати письмову згоду або незгоду стати донором анатомічних матеріалів у разі своєї смерті. За відсутності такої заяви анатомічні матеріали у померлої повнолітньої дієздатної особи можуть бути взяті за згодою подружжя або родичів, які проживали з нею до смерті. У померлих неповнолітніх, обмежено дієздатних або недієздатних осіб анатомічні матеріали можуть бути взяті за згодою їх законних представників. Взяття анатомічних матеріалів у померлої особи для трансплантації та/ або для виготовлення біоімплантатів не допускається у разі наявності зробленої цією особою за життя заяви про незгоду бути донором. У померлої повнолітньої дієздатної особи, заява якої щодо донорства відсутня, а також у неповнолітніх, обмежено дієздатних та недієздатних осіб взяття анатомічних матеріалів не допускається, якщо на це не отримано або неможливо отримати згоду осіб, зазначених у частині першій цієї статті". Отже, правове забезпечення трасплантації органів в Україні здійснюється в межах позиції "заохочувального добровільного підходу".
У світовій трансплантології, що перетворюється у провідних країнах на звичну медичну практику, серйозною моральною проблемою є відбір пацієнтів для проведення трансплантації, обумовлений великою потребою в донорських органах та неадекватною можливістю її задоволення. Для вирішення цієї проблеми застосовують такі критерії:
o утилітаристський- розподіл органів відбувається на снові принципу соціальної корисності пацієнта, згідно з яким перевагу дістає той пацієнт, що має більше шансів повернутися до трудової діяльності;
o випадковий- розподіл органів здійснюється за волею випадку, у відповідності до встановленої черги на них;
o терапевтичний- враховує комплекс клінічних даних, зокрема терміновість проведення подібної операції, міру її успішності з урахуванням стану пацієнта, перспективи приживання органу і в останню чергу враховується черговість запиту на пересадку відповідного органу.
Сучасна медицина демонструє вражаючі досягнення з пересаджування органів, дякуючи чому продовжено життя тисячам людей. Але достатньої кількості органів для задоволення потреб хворих людей не вистачає. Це стимулює напрацювання з виготовлення штучних органів, а також можливості використання органів, тканин, клітин від тварин (ксенотрансплантація).
Але в зв´язку із застосуванням цієї технології постає ряд додаткових етичних (як вплине порушення біологічного статусу людини на її духовну сутність?), медичних (існує ризик інфікування людини рядом інфекційних захворювань допоки не характерних для неї) проблем. Вивченням цього питання займається Парламентська асамблея ради Європи. У 1999 р. ПА-РЄ закликала піддати мораторію усі клінічні дослідження до того часу, поки нова технологія не буде достатньо вивчена.
У суспільній думці трансплантація органів займає неоднозначне місце. Спектр її оцінювання знаходиться в межах від незаперечно позитивного оцінювання до категоричного неприйняття. Це є свідченням того, що трансплантація органів максимально концентрує моральне, правове, психологічне, соціальне напруження, оскільки в цьому процесі пов´язані два надзвичайно важливих моменти людського життєвого шляху: 1) імовірна смерть хворого в разі відсутності змоги замінити нежиттєздатний орган; 2) смерть людини, тіло якої може стати донором якогось органу, або загроза втрати фізичного здоров´я живого донора. Тому трансплантологія потребує не лише медично-наукового обґрунтування, а й етико-філософського осмислення усіх переваг у невтомній боротьбі людства за максимальне продовження життя та очевидних складностей, спричинених цією боротьбою.
У сучасній біоетиці напрацьовано певні принципи, що мають визначати функціонування трансплантології передусім як медичної практики:
Захист життя донора та реципієнта - цей принцип передбачає здійснення гомопластичної пересадки (від однієї людини до іншої) за умови, що життю донора не може бути нанесено непоправної шкоди (пересаджують один із парних органів, наприклад нирку, або частину органу, наприклад, печінки, легені); трансплантація можлива лише в тому випадку, коли міра покращення здоров´я реципієнта перевищує міру завданої шкоди здоров´ю донора. Цей принцип вимагає також врахування того, що жертва дарителя має бути пропорційною реальній можливості спасіння хворого пацієнта.
Захист особистісної ідентичності реципієнта та його нащадків. Пересадка органу стає причиною глибокого потрясіння усього організму, що ставить питання про особисту ідентичність пацієнта та правомірність пересадки навіть з метою виживання, котре в подібному випадку може бути зведене лише до біологічної форми. На сьогодні наука працює над технічною можливістю трансплантації мозку, що вкрай загострює проблему самоідентичності як тілесної, так і духовної, оскільки мозок людини зберігає "особистісну пам´ять". Більше того, пересадка мозку має бути здійснена до того часу, як в ньому почалися незворотні процеси, тобто має бути наявний живий мозок, а це вже вбивство, бо суперечить навіть сучасному критерію людської смерті - смерті мозку.
Пересадка статевих залоз та органів, пов´язаних з дітонародженням, вважається багатьма дослідниками загрозою біологічній та психологічній ідентичності реципієнта та його нащадків і є такою, що не має достатньої аргументації для її проведення, оскільки метою трансплантації має бути спасіння життя, а не лікування певних вад пацієнта.
Інформована згода передбачає доведення до відома інформації про ризики як донора - про ризик наслідків, так і реципієнта - про ризик імплантації; тому не може бути дарування органу лише з мотивів жертовності, солідарності без чітко усвідомлених наслідків від цієї дії.
Активна трансплантологічна практика функціонує у світі майже півстоліття, з року в рік удосконалюючи технологічні можливості її здійснення. Але коло моральних питань, породжених цією практикою, залишається таким же актуальним, як і в часи перших кроків. Чи варто продовжувати на якийсь час життя однієї людини за рахунок свідомої травматизації, суттєвого погіршення здоров´я і як наслідок -зменшення тривалості життя іншої? У соціокультурній практиці народів світу наявне шанобливе ставлення до тіла померлого, пошана до померлих є умовою пошани до живих. Чи можна вважати тіло померлої людини res communitatis (загальною річчю) і використовувати його для соціального блага живих?
Трансплантація, як і будь-яка дилема біоетики, є вкрай складною і потребує врахування усіх обставин конкретного випадку (досить часто в екстремально обмежених часових умовах) для прийняття виваженого рішення. Але очевидним залишається той факт, що обґрунтування шляхів вирішення біотичних проблем не може бути здійснене на підставі технологічної спроможності та медично-соціальної доцільності. Прагматизм у медицині веде до споживацького ставлення до людини як такої. Тому обґрунтування названих проблем може здійснюватися винятково в етико-філософському вимірі.