Практикум із сестринської справи

Встановлення проблем пацієнта і формулювання медсестринського діагнозу (II етап медсестринського процесу)

II етап медсестринського процесу — це виявлення фізіологічних, психологічних та соціальних проблем хворого, які є на сьогодні актуальними або можуть бути потенційними, а також постановка сестринського діагнозу.

Структура II етапу медсестринського процесу

II етап медсестринського процесу — виявлення проблем пацієнта.

1. Фізіологічні проблеми.

2. Психологічні проблеми.

3. Соціальні проблеми: наявні; потенційні; пріоритетні; медсестринський діагноз.

Після вивчення II етапу медсестринського процесу студент повинен знати: визначення терміну "проблема пацієнта", різницю між проблемою пацієнта і лікарським діагнозом; класифікацію проблем пацієнта.

Уміти: виявити, сформулювати проблему пацієнта, встановити пріоритетні, наявні та потенційні проблеми пацієнта, навести приклади проблем.

Мати навички: документування проблеми пацієнта в навчальній сестринській історії хвороби.

У першу чергу медична сестра повинна визначити проблеми пацієнта. Вони поділяються на актуальні (наявні) і потенційні. Наприклад, при травмі хребта в пацієнта, який знаходиться на суворому ліжковому режимі, актуальними (наявними) проблемами можуть бути біль, стресовий стан, обмеження рухливості, дефіцит самодогляду. Потенційними проблемами можуть бути пролежні, пневмонія, зниження тонусу м´язів, закрепи.

По-друге, необхідно визначити чинники, які спричинили актуальні проблеми або можуть сприяти виникненню потенційних проблем.

По-третє, потрібно виявити сильні сторони пацієнта, які б сприяли розв´язанню актуальних і запобіганню потенційних проблем.

У більшості випадків у пацієнта одночасно виникає кілька проблем, пов´язаних зі здоров´ям. Медична сестра не може приступати до їх розв´язання одночасно. Тому для успішної допомоги пацієнтові вона повинна розглядати проблеми з урахуванням їх пріоритету (переваги).

Пріоритетні проблеми класифікують на первинні, проміжні і вторинні.

Первинний пріоритет мають проблеми пацієнта, які вимагають екстреного або першочергового розв´язання.

Проміжний пріоритет мають непершочергові проблеми пацієнта, і вони є безпечними для його життя.

Проблеми вторинного пріоритету — це проблеми пацієнта, які не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

Проблеми пацієнта, що виникають найчастіше, наведені в табл. 10.

Таблиця 10. Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок захворювань систем органів

Система органів

Проблеми пацієнта

Що повинна з´ясувати медична сестра (на що їй треба звернути увагу)

Дихальна система

Біль

Локалізація, іррадіація, тривалість, інтенсивність, характер, зв´язок із кашлем, положення тіла в момент болю; які засоби, способи, положення тіла допомагають зменшити біль

Задишка

Постійна чи ні, поява і посилення під час фізичного чи емоційного навантаження, ходіння сходами, інтенсивність, тривалість, характер (експіраторна, інспіраторна, змішана); ядуха: час появи, інтенсивність, тривалість

Кашель

Сухий чи вологий, інтенсивність кашлю (незначна, помірна, надмірна), характер (постійний, періодичний); причини, що сприяють появі, посиленню, зменшенню кашлю

Виділення мокротиння

Відхаркування повільне чи утруднене, рівномірне завжди чи тільки під час нападів кашлю, зміна кількості мокротиння залежно від часу доби та положення тіла пацієнта, характер мокротиння (запах, колір, кількість, консистенція)

Кровохаркання

Час появи, інтенсивність, рівномірність розподілу крові, колір крові

Підвищення температури тіла

До яких показників, в який час доби, як переносить пацієнт гарячку, чим вона купірується

Озноб, піт

У який час доби, чим купірується

Серцево-судинна система

Біль

У ділянці серця чи за грудниною (характеристику див. вище)

Задишка

Характеристику див. вище

Серцебиття

Постійне, нападоподібне, під час нападів, руху чи в стані спокою, внаслідок хвилювання, після їди, вранці, під час засинання, супроводжується запамороченням, болем, важкістю у ділянці серця, відчуттям страху

Набряки

Час появи, локалізація, залежність від часу доби, положення тіла, фізичного, психічного навантаження

Травна система

Апетит

Гарний, середній, відсутній, підвищення, порушення апетиту, порушення смакового відчуття

Спрага

Є, немає. Кількість рідини, яку пацієнт споживає, тип рідини

Жування

Чи гарно пережовує їжу, наявність болю

Ковтання

Повільне, ускладнене, болюче, неможливе

Біль

Характеристику див. вище

Блювання

Натще, після їди. Кількість блювотних мас, їх характер

Метеоризм

Залежить від характеру їжі

Печія

Тривалість, інтенсивність, натще, після їди

Відрижка

Повітрям, їжею, гірка, кисла

Випорожнення

Періодичність, в який час доби, кількість випорожнень. Самостійно чи за допомогою клізми, проносних засобів. Біль, тенезми

Сечова система

Сечовипускання

Повільне, ускладнене, безболісне Частота сечовипускання вдень та вночі. Кількість сечі, колір

Біль у ділянці нирок

Постійний, нападоподібний, чинники, що провокують біль. Іррадіація болю

Біль у проекції сечового міхура

Характер, тривалість, періодичність, чинники, що провоку-ють біль, причини, що посилюють чи послаблюють його

Система органів

Проблеми пацієнта

Що повинна з´ясувати медична сестра (на що їй треба звернути увагу)

Ендокринна система

Зміни у поведінці

Дратівливість, безсоння, сонливість, погіршення пам´яті, загальна слабкість, зниження працездатності

Зовнішні зміни

Потемніння шкіри, сухість, її щільний набряк, посилення потовиділення, випадання волосся, поява чоловічих вторинних статевих ознак у жінок чи жіночих у чоловіків, порушення менструального циклу, зниження потенції. Відчуття голоду, підвищення апетиту, схуднення, ожиріння, сухість у роті, відчуття спраги. Підвищене сечовипускання (до 3 — 10 л на добу)

Нервова система

Головний біль

Локалізація, тривалість, характер, чинники, що посилюють чи послаблюють біль

Сон

Гарний, поганий, утруднене засинання, сонливість звечора, але безсоння вночі. Дратівливість, агресивність, депресія

Пам´ять

Збережена, послаблена, втрата пам´яті

Опорно-руховий апарат

Біль

У м´язах тулуба, кінцівок, локалізація, характер, причини, що провокують біль, наявність болю під час рухів і в стані спокою, час найвищої інтенсивності болю (ніч, ранок)

Шкіра та слизові оболонки

Висипання

Характер (біль, свербіж, тривалість, колір, форма, локаліза-ція). Наявність гіперемії, свербежу повік, сльозотечі, еро-зій, виразок, висипань у ротовій порожнині. Деформація, ламкість нігтів, волосся, випадання волосся

Усі системи

Спадкові, чи генетичні, хвороби

Перелік родичів, стан здоров´я яких має значення під час дослідження сімейного анамнезу: батько, його брати та сестри; мати, її брати та сестри; брати та сестри пацієнта; діти пацієнта

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення дихання, пов´язані з:

1) незнанням, невмінням, небажанням, неможливістю зайняти положення тіла, за якого зменшиться задишка, біль;

2) небажанням регулярно виконувати дихальні вправи;

3) невмінням користуватися плювальницею;

4) невмінням скористатися інгалятором;

5) зниженням фізичної активності;

6) страхом смерті від ядухи;

7) необхідністю відмови від паління;

8) зниженням апетиту внаслідок виділення мокротиння з неприємним запахом;

9) неусвідомленням необхідності приймання призначених лікарем лікарських засобів.

Проблеми пацієнта з харчуванням та вживанням рідини, пов´язані з:

1) незнанням принципів раціонального, адекватного, дієтичного харчування;

2) відсутністю можливості адекватного чи дієтичного харчування;

3) неадекватним харчуванням та вживанням рідини через хвороби;

4) неможливістю самостійно харчуватися, вживати рідину;

5) страхом перед нетриманням сечі, калу;

6) незручністю використання судна та сечоприймача;

7) пропонуванням несмачних та неулюблених страв;

8) зловживанням дієтами, проносними засобами, клізмами;

9) пролежнями чи ризиком їх розвитку.

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення фізіологічних відправлень, пов´язані з:

1) неможливістю самостійно відвідувати туалет;

2) необхідністю відвідування туалету в нічний час;

3) труднощами під час дефекації або сечовипускання в незвичному положенні тіла;

4) нетриманням сечі, калу;

5) порушенням звичного режиму фізіологічних відправлень;

6) ризиком розвитку інфекцій сечових шляхів;

7) неможливістю самостійно здійснювати особисту гігієну статевих органів та відхідника;

8) небажанням відверто обговорювати питання, що стосуються фізіологічних відправлень;

9) наявністю постійного зовнішнього катетера;

10) наявністю постійного катетера Фолея;

11) наявністю коло- чи цистостоми;

12) страхом перед нетриманням сечі, калу.

Проблеми, пов´язані з порушенням сну та відпочинку:

1) неприємний мікроклімат у палаті;

2) шум, яскраве світло, темрява;

3) необхідність вимушеного положення тіла;

4) невідома обстановка;

5) зміна звичної діяльності людини перед сном у домашніх умовах;

6) зміна звичного біоритму;

7) біль.

Проблеми, що виникають під час здійснення особистої гігієни:

1) відмова від допомоги під час підмивання;

2) пацієнт не знає, як чистити зуби;

3) не вміє застібнути ґудзики на сорочці лівою рукою;

4) не вміє правильно стригти нігті.

Проблеми пацієнта в разі виникнення гарячки:

1) не може самостійно вкритися;

2) відсутність апетиту;

3) неусвідомлення принципів адекватного харчування;

4) ризик травми у зв´язку з маренням;

5) ризик зневоднення;

6) неадекватна рухова активність;

7) неспроможність самостійно змінити білизну.

Проблеми, пов´язані з порушенням спілкування:

1) сухість у ротовій порожнині;

2) ларингіт, фарингіт, ангіна;

3) труднощі в підборі слів;

4) втрата голосу;

5) втрата мови;

6) сенсорна агнозія;

7) зниження слуху;

8) дзвін у вухах;

9) сліпота;

10) порушення чутливості шкіри;

11) неволодіння мовою країни перебування.

Наступним завданням II етапу є формулювання медсестринського діагнозу.

Завдання сестринської діагностики — установити всі наявні або потенційні відхилення від комфортного гармонійного стану, встановити, що найбільше обтяжує пацієнта в цей момент і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу і стан пацієнта. Ця реакція може бути фізіологічною, соціальною, психологічною, духовною. При одному захворюванні може бути одразу кілька сестринських діагнозів. Сестринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім´ї, колективу, в якому він працює чи навчається, і навіть держави (забезпечення інвалідними візками і т. ін.).

Варто ще раз зазначити, що на відміну від лікарського діагнозу сестринський спрямовано на вияв-лення відповідних реакцій організму на захворювання (біль, гіпертермія, слабкість). Лікарський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка, а сестринський діагноз може змінюватись щодня і навіть протягом дня в міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Крім того, сестринський діагноз може бути однаковим при різних лікарських діагнозах. Наприклад, сестринський діагноз "страх смерті" може бути встановлено пацієнтам з різними тяжкими захворюваннями.