Практикум із сестринської справи
Догляд за шкірою тяжкохворих. Профілактика пролежнів
Навчальна мета: уміти здійснити догляд за шкірою тяжкохворих; виконати заходи для профілактики пролежнів; обробити пролежні та накласти пов´язку.
Виховна мета: усвідомити значення загального оздоровчого догляду за шкірою для організму тяжкохворого.
Початковий рівень знань: знати основні функції шкіри; значення утримання шкіри в належному гігієнічному стані, особливо під час захворювань; причини виникнення пролежнів; ділянки найбільш частого виникнення пролежнів; ознаки пролежнів.
Оснащення:
1) вода тепла;
2) мило туалетне;
3) серветка полотняна;
4) рушник;
5) клейонка;
6) таз;
7) чиста постільна білизна;
8) чиста натільна білизна;
9) стерильний перев´язувальний матеріал;
10) 5 % розчин калію перманганату;
11) 10 % розчин камфорного спирту;
12) 1 % розчин саліцилового спирту;
13) 40 % розчин етилового спирту;
14) слабкий розчин оцту (1 столова ложка столового оцту на 1 склянку води);
15) 1 % спиртовий розчин діамантового зеленого;
16) 1 — 10 % синтоміцинова емульсія;
17) 10 % стрептоцидова емульсія;
18) мазь Вишневського;
19) гумові рукавички.
Основні функції шкіри. Шкіра виконує ряд важливих функцій. Вона бере участь у процесі дихання, регуляції температури тіла, обміні речовин. Шкіра захищає організм від впливу шкідливих чинників навколишнього середовища, а також є важливим органом чуття — шкірним аналізатором.
Значення утримання шкіри в належному гігієнічному стані, особливо під час захворювань. Головною умовою нормальної життєдіяльності шкіри є її чистота. Виділення потових і сальних залоз, змішані з часточками епідермісу та пилом, постійно відкладаються на її поверхні та перешкоджають нормальному перебігу фізіологічних процесів. Забрудненість шкіри призводить до розмноження мікробів, у тому числі й хвороботворних. Шкіра фізіологічних складок додатково забруднюється секретом апокринних залоз, шкіра промежини — виділеннями сечостатевих органів і кишечнику. За наявності хвороби утримання шкіри в чистоті набуває особливого значення.
Причини виникнення пролежнів. Пролежні (змертвіння, некроз) -- це дистрофічні, виразково-некротичні зміни шкіри, підшкірної жирової клітковини й навіть окістя, що розвиваються внаслідок порушення місцевого кровопостачання та іннервації. Установлено 3 основні чинники, які призводять до утворення пролежнів: тиск, змішувальна сила і тертя.
Тиск. Під дією власної маси тіла відбувається здавлювання тканин, внаслідок чого розвивається ішемія і в кінцевому результаті загибель тканин.
Зміщувальна сила. Непрямий тиск також може призвести до механічного пошкодження і руйнування тканин. Зміщування тканин може відбутися тоді, коли пацієнт "з´їжджає" на постелі вниз або підтягується до узголів´я. Мікроциркуляція в таких тканинах порушується і тканина гине від кисневої недостатності. У більш серйозних випадках можливе розривання лімфатичних судин і м´язових волокон, внаслідок чого через 1 — 2 тиж утворюються глибокі пролежні.
Тертя. Спричинює відшарування рогового шару шкіри й призводить до утворення виразок. Тертя збільшується в разі зволоження шкіри (нетримання сечі), під час розміщення хворого на клейонці.
Впливають на розвиток пролежнів глибокі порушення обмінних процесів в організмі (тяжка форма цукрового діабету, тяжкі порушення мозкового кровообігу, тяжкі травми головного, спинного мозку). Але в багатьох випадках до утворення пролежнів призводить поганий догляд за хворим, зокрема за шкірними покривами, а також несвоєчасна зміна білизни, недостатня активність пацієнта.
Ділянки найчастішого виникнення пролежнів. Коли хворий лежить на спині, пролежні утворюються переважно в ділянці потилиці, лопаток, хребта, крижової кістки, сідниць, ліктів та п´яток. Якщо він лежить на боці чи на животі, некротизуються ділянки великих вертлюгів, колін, передні поверхні гомілок.
Може розвинутись змертвіння не тільки м´яких тканин, але й хрящів і кісток. Потім приєднується інфекція, яка може призвести до сепсису і смерті хворого. Важливо вміти виявити осіб, в яких є схильність до утворення пролежнів, і своєчасно вжити заходів для запобігання розвитку пролежнів.
За 4-бальною шкалою Norton оцінюють стан пацієнта за 5 критеріями. Оцінка дає можливість визначити схильність хворого до розвитку пролежнів.
Пацієнтів з оцінкою 14 балів і нижче відносять до категорії підвищеного ризику і щодо них слід здійснювати комплекс профілактичних заходів.
Пролежні класифікують залежно від ступеня пошкодження.
І ступінь. Шкірний покрив не порушений. Спостерігається стійка гіперемія, яка не минає після закінчення впливу тиску.
II ступінь. Неглибокі поверхневі порушення цілості шкірних покривів, які поширюються на підшкірну жирову клітковину. Зберігається стійка гіперемія. Відбувається відшарування епідермісу.
III ступінь. Повне руйнування шкірного покриву до м´язового шару з проникненням у м´яз.
IV ступінь. Пошкодження всіх м´язів тканин, утворення порожнин з проникненням в них підлеглих тканин (сухожилки, кістки).
Лікування. Пролежні І ступеня лікують консервативно. Процес реепітелізації відбувається, якщо некротизується тільки епідерміс. У разі пролежнів II ступеня видаляють змертвілий шар, III і IV ступеня — вдаються до хірургічного втручання з наступною дезінфекцією і видаленням змертвілих тканин. Як правило, пролежні інфікуються мікроорганізмами, які присутні в нормі на шкірі і в кишках. Найбільш ефективним методом зменшення кількості бактерій в рані є зрошення її великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду. За наявності неприємного запаху рекомендують накладати на рану пов´язки з активованим вугіллям або дезодорантами, до складу яких входить хлорофіл.
Після видалення відшарованої некротизованої маси застосовують мазі для ферментативного очищення ран (іруксол). Для покращання обмінних процесів внутрішньом´язово або внутрішньовенно вводять солкосерил. Для прискорення регенерації тканин місцеве застосовують солкосерил у вигляді желе до утворення грануляцій, потім мазь — до кінцевої епітелізації.
Послідовність дій під час виконання процедур
Догляд за шкірою тяжкохворих
1. Поясніть хворому суть процедури і отримайте його згоду, надягніть гумові рукавички.
2. У разі потреби підстеліть під хворого клейонку.
3. Полотняну серветку змочіть теплою водою з оцтом, відіжміть і протріть шкіру в такій послідовності: обличчя, за вухами, шию, передню частину грудної клітки, живіт, руки, спину, сідниці, стегна, гомілки, ступні. Серветку періодично прополіскуйте в чистій воді.
4. Особливу увагу зверніть на складки шкіри, місця посиленого потовиділення, статеві органи, ділянку шкіри навколо відхідника.
5. Обмивання шкіри здійснюйте послідовно й одразу ж ретельно протирайте її чистим сухим рушником, щоб хворий не застудився. За необхідності можете використати мило, 40 % розчин етилового спирту, одеколон.
6. За наявності попрілостей протріть їх обережно м´яким тампоном, зволоженим блідо-рожевим розчином калію перманганату, висушіть шкіру, промокаючи її серветкою, і припудріть дитячою при-сипкою або тальком. Час від часу ці ділянки можна змащувати 1 % розчином діамантового зеленого, а потім припудрювати. Часткове оброблення шкіри тяжкохворим здійснюйте щоденно вранці та ввечері.
Профілактика пролежнів
1. Змінюйте положення хворого кожні 2 год, перевіряючи стан ділянки шкіри, на яку діє тиск.
2. Стежте за білизною хворого. Білизна повинна бути чистою, сухою, без складок і крихт.
3. Надайте хворому такого положення, щоб маса тіла була рівномірно розподілена, тобто, щоб на кожну частину тіла діяв рівномірний тиск. Для цього слід використати спеціальні пристосування і ліжка з надувними матрацами, протипролежневі установки або звичайні подушки. Під головний кінець підкладіть плоско одну подушку, другу подушку під кутом 45° покладіть на першу. З боків під руки також покладіть подушки. Під кисті рук і під ноги підкладіть маленькі подушечки.
4. Під ділянки можливого утворення пролежнів підкладіть бавовняну торбинку, наповнену просом.
5. Двічі на день обробляйте шкіру.
6. Стежте за регулярністю випорожнень хворого, запобігайте і лікуйте нетримання сечі і калу.
7. Забезпечте збалансоване харчування хворого, їжа повинна містити вітаміни групи В і С, азот, сірку, фосфор і кальцій, які позитивно впливають на кровообіг.
8. Розвивайте у хворого навички самодопомоги, заохочуйте його до самостійних дій, використовуючи перекладини над ліжком або поручні, щоб хворий міг самостійно змінювати положення в ліжку, а за можливості підніматись і вставати.
9. Навчіть родичів і людей, які доглядають за хворим, елементів правильного догляду.
10. Місця можливого утворення пролежнів протирайте тампоном або серветкою, змоченою одним із наведених розчинів: 10 % розчин камфорного спирту, 1 % розчин саліцилового спирту, 40 % розчин етилового спирту, слабкий розчин оцтової кислоти (1 столова ложка столового оцту на 1 склянку води).
11. Зніміть гумові рукавички, вимийте і висушіть руки.
Оброблення та лікування пролежнів
1. Початкові пролежні в стадії мацерації обмийте холодною перевареною водою з милом, висушіть, протріть 70 % розчином етилового спирту і припудріть тальком.
2. У разі почервоніння шкіри періодично розтирайте її сухим рушником для поліпшення кровообігу та змажте 5 % розчином калію перманганату.
3. Пухирі змажте 1 % розчином діамантового зеленого, потім накладіть суху асептичну пов´язку.
4. У випадку некрозу змертвілі тканини видаляють, рану закривають стерильною серветкою, змоченою розчином фурациліну 1:5000. У міру очищення рани накладають мазеві пов´язки (10 % синтоміцинова мазь, 10 % стрептоцидова мазь, мазь Вишневського).
Запам´ятайте! У таких хворих занесення інфекції може призвести до сепсису і стати причиною смерті. Виникнення пролежнів у хворих є незаперечним свідченням поганого догляду.