Психологія спілкування

7.4. Слово лікаря, відвертість із хворим

Дійсно, важко переоцінити силу слова. У взаєминах лікаря і пацієнта воно відіграє винятково важливу роль, діє воістину магічно. Словом можна викликати не тільки функціональні зміни в організмі, а й убити людину в буквальному значенні. Слово може мати величезне психотерапевтичне значення, і слово може викликати важку ятрогенію.

Значення слова лікаря в лікуванні хворого добре розуміли ще в стародавні часи і часто використовували це. За дві тисячі років до нашої ери один з постулатів стародавньої іранської медицини говорив: "Три знаряддя є в лікаря: слово, рослина і ніж".

Пройшли століття, багато методів забуті, багато з них втратили своє значення, а слово в його цілющому значенні залишилося в арсеналі найефективніших лікарських засобів. Адже кожен лікуючий лікар незалежно від спеціальності, хоче він того чи ні, займається психотерапією. Навряд чи потрібно доводити, яку повагу і довіру відчувають пацієнти до лікаря, що володіє методом словесного переконання. Однак у вустах вмілого лікаря слово лікує, у вустах недбалого — ранить.

Сила словесного переконання часом не може зрівнятися з дією навіть найефективніших медикаментозних засобів. Однак користуватися словом треба обережно, доброзичливо. Необхідно знати, що, кому і коли говорити. При цьому варто враховувати психологічні особливості особистості хворого, його стан, діагноз захворювання, про які вже зазначалося раніше.

Насамперед комунікативна компетентність є професійно значимою характеристикою лікаря, медичної сестри, психолога або соціального працівника. Однак, незважаючи на те, що в умовах клініки пацієнт змушений звертатися по допомогу до лікаря, комунікативна компетентність важлива для обох сторін. Це пов´язано з тим, що некомпетентність у спілкуванні хоча б з однієї сторони здатна порушити діагностичний і лікувальний процес і не привести до бажаних результатів. Невміння пацієнта налагодити контакт із лікарем настільки ж небезпечне, як небажання лікаря встановити ефективний контакт із будь-яким пацієнтом.

Інтерес учасників діагностичного і лікувального спілкування формується, як правило, на негативному емоційному тлі, зумовленому тим, що приводом для зустрічі лікаря і пацієнта стає проблема або симптом. Негативні емоційні переживання входять у структуру будь-якої проблеми або симптому, оскільки вони сигналізують про якісь відхилення або порушення в діяльності особистості або організму.

Мотиви звертання до лікаря бувають різними. По-перше, людина може бути націлена на обстеження в лікаря з метою "виключити наявність розладів і захворювання". Вона розраховує підтвердити власну версію про те, що симптом зумовлений якими-небудь зовнішніми нехворобливими причинами і не потребує медичного втручання. По-друге, мотивація може бути протилежною — "вияв симптомів і підтвердження діагнозу захворювання".

Важливу роль у процесі взаємодії медичного працівника і пацієнта відіграють сприйняття і розуміння учасників комунікації один одного. На ці процеси впливає насамперед психологічна установка. Розрізняють три типи установки на сприйняття людини людиною: позитивна, негативна і адекватна.

При позитивній установці відбувається переоцінювання позитивних якостей і здібностей людини, що виявляється в підвищеному ступені довіри даній особі, готовність прийняти на віру всі його поради і розділити погляди на те, що відбувається. Часто позитивна установка на того чи іншого лікаря зв´язана з думкою оточуючих, його професійним статусом (професор, лікар вищої категорії, народний цілитель та ін.).

Негативна установка призводить до того, що сприймаються в основному негативні якості іншої людини. Це виражається в недовірливості, підозрілості.

Адекватна установка бере до уваги можливість поєднання в одній людині позитивних і негативних якостей і властивостей ("Хірург — грубіян, але руки — золоті").

Відомі типові перекручування (ефекти) уявлення про іншу людину, що формуються під впливом різних факторів.

1. Ефект "ореолу" характеризується формуванням думки про особисті властивості і якості людини на підставі загальних вражень про неї. Так, кваліфікованість лікаря може сприйматися пацієнтом залежно від його "солідних манер", використання в мові наукових термінів, що фактично не можуть бути ознаками оцінки його професійних знань і умінь.

2" Ефект "послідовносте виводить залежність суджень про людину від відомосте, пред´явлених про неї насамперед. У рамках клінічної психології сприйняття лікаря нерідко будується на підставі тих зведень, що були отримані пацієнтом, наприклад, від сусідів по палаті.

3. "Плацебо-ефект". Відомо, що позитивна установка може опосередковуватися деякими зовнішніми факторами. Так, вона може бути зумовлена розміреною манерою лікаря говорити, неквапливо робити огляд або маніпуляції. Під час оцінювання ефективності дії тих або інших лікувальних препаратів позитивна установка грунтується, інколи, на вартості препарату ("коштовний — значить ефективний"), оформленні його упаковки, кольорі та консистенції таблеток і та ін. На такому психологічному механізмі побудований так званий "плацебо-ефект". Плацебо— це ліки-пустушки, які не мають діючої речовини, здатної зробити терапевтичний ефект. При призначенні її в супроводі з відповідними інструкціями для формування позитивної психологічної установки результати терапії виявляються істотними навіть порівняно з подібним за формою, видом і консистенції лікарським препаратом.

Бар´єри, які інколи можуть виникати при взаємодії лікаря з пацієнтом, спричинюють чимало конфліктів.

Суть конфліктів у системі лікар (медичний працівник) — пацієнт полягає в зіткненні думок, поглядів, ідей, інтересів, точок зору і очікувань учасників взаємодії.

Л. Коузер розподіляє конфлікти на реалістичні (предметні) і нереалістичні (безпредметні).

Реалістичні конфлікти спричинені незадоволенням вимог і очікувань учасників, а також несправедливим, на їхню думку, розподілом яких-небудь обов´язків, переваг і спрямовані на досягнення конкретних результатів.

Нереалістичні конфлікти мають на меті відкрите вираження негативних емоцій, що нагромадилися, образ ворожості, коли гостра конфліктна взаємодія стає не засобом досягнення конкретного результату, а самоціллю.

Перший тип конфлікту часто пов´язаний з розбіжністю очікувань пацієнта з реальністю. Приводом може бути невідповідне уявлення про належну поведінку медичного персоналу (брутальність, нечемність), проведення процедур (нерегулярність, непунк-туальність, недбалість), санітарно-гігієнічні умови перебування в стаціонарі (бруд, шум, запах), неправильну діагностику або неправильне призначення терапії. Другий конфлікт нерідко зумовлений упередженим ставленням пацієнта до медичної служби в цілому або до окремого лікаря зокрема.

Важливою стороною взаємодії медичного працівника і пацієнта є етика і деонтологія — навчання про моральні основи поведінки людини, в тому числі в умовах діагностичної і лікувальної взаємодії. Крім них, найважливішими вважаються проблеми: лікарської таємниці, евтаназії, повідомлення пацієнтові правильного діагнозу його захворювання, патерналізму, реконструкції особистості при психотерапії та ін.

Кваліфікація лікаря містить у собі, як мінімум, дві якості. По-перше, це рівень знань і навичок, якими володіє він; по-друге, використання їм у професійній діяльності моральних принципів. Ні в якій іншій спеціальності немає такої взаємозумовленості етичних і професійних якостей людини.

Виділяють такі види спілкування (СІ. Самигін, Л.Д. Столяренко):

"Контакт масок"— формальне спілкування, коли відсутнє прагнення зрозуміти і враховувати особливості особистості співрозмовника, використовуються звичні маски (ввічливості, чемності, скромності, співчутливості та ін.) — набір жестів, стандартних фраз, що дозволяють сховати щирі емоції, відношення до співрозмовника. У рамках діагностичної і лікувальної взаємодії він виявляється у випадках малої зацікавленості лікаря або пацієнта в результатах взаємодії. Це може відбуватися, наприклад, при проведенні обов´язкового профілактичного огляду, у якому пацієнт почуває себе несамостійним, а лікар не має необхідних даних для проведення об´єктивного і всебічного обстеження і винесення обґрунтованого висновку.

Примітивне спілкування може траплятися в рамках маніпу-лятивного спілкування лікаря і пацієнта у випадках, коли метою звертання до лікаря стає одержання яких-небудь дивідендів (листка непрацездатності, довідки, формального експертного висновку та ін.). З іншого боку, формування примітивного виду спілкування може відбуватися за бажанням лікаря — у випадках, коли пацієнт виявляється людиною, від якої може залежати благополуччя лікаря (наприклад керівник). Інтерес до учасника контакту в подібних випадках пропадає відразу після за одержанням бажаного результату.

Формально-рольове спілкування, коли регламентованими виявляються і зміст, і засіб спілкування, і замість знання особистості співрозмовника обходяться знанням його соціальної ролі. Подібний вибір виду спілкування з боку лікаря може бути зумовлений професійним перевантаженням (наприклад, у дільничного лікаря на прийомі).

Ділове спілкування — це спілкування, що враховує особливості особистості, характеру, віку, настрою співрозмовника при націленості на інтереси справи, а не на можливі особистісні розбіжності. При спілкуванні лікаря з пацієнтом такий вид взаємодії стає нерівним. Лікар розглядає проблеми хворого з позиції власних знань і схильний директивно приймати рішення без узгодження з іншим учасником спілкування і зацікавленою особою.

5.Духовне міжособистісне спілкування рідко трапляється в системі лікар — пацієнт. Воно має на меті можливість торкнутися в бесіді будь-якої теми, поділитися будь-якою інтимною проблемою кожному з учасників спілкування. Діагностична і лікувальна взаємодія не має на увазі настільки інтимного контакту, принаймні, не передбачає в силу професійної спрямованості сповідання медичного працівника.

6. Маніпулятивне спілкування так само, як і примітивне, спрямоване на вигоду від співрозмовника з використанням спеціальних прийомів. У медицині відомий спосіб, названий "іпохондри-зацією пацієнта". Суть його полягає в піднесенні висновку лікаря про стан здоров´я пацієнта в руслі явного перебільшення ваги виявлених розладів.

Основним видом спілкування лікаря з пацієнтами була, є і залишається бесіда, яка несе діалогічну функцію при зборі анамнезу. Вона підпорядковується певним характеристикам.

Сім основних аспектів бесіди:

повага особистості пацієнта;
надання пацієнтові психологічної підтримки у тяжких ситуаціях;
надання йому необхідної інформації (про стан здоров´я і пропонованих медичних заходів);
можливість вибору з альтернативних варіантів;
самостійність пацієнта в прийнятті рішень;
можливість здійснення контролю за ходом дослідження і лікування (з боку пацієнта);
включення пацієнта в процес надання йому медичної допомоги ("терапевтичне співробітництво").

Побудова терапевтичної співпраці починається вже на етапі бесіди лікаря з пацієнтом, котра повинна будуватися, зважаючи на такі психологічні умови:

вивчення проблеми пацієнта закінчити коротким резюме, в якому сформулювати цю проблему або скарги, щоб упевнитися, наскільки правильно його зрозуміли. Часто пацієнт при цьому вносить вельми суттєві доповнення або уточнює симптоми, обставини, якими він схвильований;

щоб запобігти невдоволення пацієнта, потрібно обов´язково уточнити, що він очікує від лікаря у відношенні рішення його проблеми. Інколи для цього достатньо пояснити пацієнту, чому його турбують ті чи інші симптоми, наскільки небезпечне його захворювання для життя, оцінити його прогноз. В інших випадках пацієнту необхідно, щоб його стан правильно оцінювали його рідні, і для нього дуже важливо, щоб лікар переговорив з родичами і тим забезпечив йому суттєву психологічну підтримку;

для отримання відомостей під час бесіди з пацієнтом і з´ясуванні скарг і анамнезу захворювання важливо надати йому ініціативу в розмові, що створить атмосферу довіри і поліпшить контакт з пацієнтом.

Завдання лікаря зводиться в скеровуванні розмови в потрібне русло, уточненні, деталізації скарг. До прийомів, котрі дозволяють правильно будувати розмову з пацієнтом для отримання найбільшої інформації, відносяться: заохочення, рефлексія, пояснення, співпереживання, конфронтація, інтерпретація і з´ясування переживань пацієнта.

Заохочення. Цей прийом полягає в тому, що лікар своєю мімікою, поведінкою, словами спонукає пацієнта повідомити більше, не конкретизуючи сказане.

Рефлексія. Повторюючи слова, сказані хворим, лікар спонукаєте його повідомити додаткові подробиці.

Пояснення. Інколи слова пацієнта і асоціації, які описуються ним, носять неконкретний характер. І якщо лікарю складно зрозуміти їхню суть, він може попросити пацієнта їх уточнити.

Співпереживання. Лікар словами, мімікою, поведінкою (може запропонувати пацієнтові води, подати хустинку, якщо він плаче) повинен виражати своє співчуття хворому, його проблемам. Якщо під час бесіди з лікарем пацієнт викладає інформацію, котра його збентежує, котру він приховує від інших, лікарю слід поводитися так, щоб пацієнт зміг відчути себе спокійніше і продовжити бесіду. Ця інформація інколи може відіграти вирішальну роль у розумінні причини захворювання і плануванні лікування.

Конфронтація (протиставлення). Якщо розповідь пацієнта чи оцінка ним своїх скарг непослідовні, то лікар звертає на це увагу, виділяє і уточнює ці моменти.

Інтерпретація (тлумачення). Лікар робить висновки зі слів пацієнта, щоб уточнити, чи правильно він його зрозумів.

З´ясування переживань пацієнта. Крім з´ясування конкретних скарг пацієнта, можна уточнити, як він ставиться до того, чи іншого симптому або події. Якщо пацієнт відчує, що ви цікавитеся його почуттями так само, як і фактами, то він зможе повідомити корисну додаткову інформацію.

Співчуття, співпереживання, терпимість — ці якості лікаря, як правило, оцінюються пацієнтом на одному рівні чи вище, ніж професійні.