Психологія спілкування
7.3. Особливості особистості пацієнта
До особистісних характеристик пацієнта входять такі якості: темперамент, характер, здібності, інтелект та ін. Усі ці групи властивостей лікар повинен враховувати при встановленні психологічного контакту з пацієнтом.
На прийом до лікаря приходять різні пацієнти. Лікар інколи не здогадується про його особистість і як наслідок може бути не підготовлений до зустрічі з ним. Підсвідомо лікар завжди налаштовується на образ "ідеального пацієнта". Цим терміном інколи називають таких пацієнтів, які свідомо прийшли вилікуватися від хвороби, в них відсутні сумніви в своїх силах та вміннях лікаря, готовність виконувати будь-які призначення лікаря, вміння коротко висловлювати свої проблеми та скарги, мала поінформованість в медичних термінах.
Ми описали найілюзорнішу картину ставлення пацієнта до лікаря і до самого процесу лікування. Але, як показує практика, відсоток таких пацієнтів невеликий і лікар безпосередньо стикається з різними пацієнтами, з проявами їхніх різних характерів, що безумовно, створює певні бар´єри в лікуванні. Тому лікареві потрібно враховувати всі особливості особистості пацієнта для ефективного формування контакту з ним.
Пацієнти за своїми особистісними характеристиками бувають різні. Розглянемо їх.
Пацієнти-екстернали звернені більше до зовнішнього світу, який їх оточує, вони комунікабельні, у них є широке коло друзів, знайомств, висока збудливість і імпульсивність поведінки. У своїх недугах і хворобах здатні звинувачувати зовнішні обставини, свою долю, випадок. Такі пацієнти зазвичай проявляють агресію і гнів як до лікаря, так і до інших пацієнтів. Основна тактика, яку варто застосовувати лікарю, є встановлення насамперед емоційного контакту з такими пацієнтами, а лише потім переходити до інформаційного аспекту бесіди.
Протилежним до попереднього типу є пацієнти-інтернали. Для них більший інтерес відіграє їхній внутрішній світ, їхнє переживання, а зовнішнє оточення є чимось несуттєвим. Такі пацієнти "замкнені в собі", некомунікабельні, їм ніколи не буває сумно із собою, важко адаптуються до перемін зовнішнього оточення, схильні до самоаналізу, переважає недовірливо-скептичний тип спілкування. Для інтерналів немає дрібниць у їх здоров´ї. Провину за втрачене здоров´я вони покладають лише на себе і відповідальність за події в своєму житті покладають лише на себе. Такі пацієнти надзвичайно відповідальні, виконавчі, вимогливі як до себе, так і до лікаря. Тому лікар під час роботи з такими пацієнтами повинен усі питання обговорювати максимально детально, інакше в пацієнта може виникнути почуття тривоги. Не потрібно економити на часі, проводячи консультацію, тому що темп мислення інтерналів буває сповільненим. Лікар повинен змиритися з цим і бути терплячим, врівноваженим. У даному випадку тактика з пацієнтом повинна бути протилежна до попередньо наведеної, а саме: контакт з таким пацієнтом починати з нейтрального, інформаційного контакту, а вже потім формувати позитивне емоційне ставлення до лікаря.
Є деякі передумови для створення визначених взаємин між лікарем і пацієнтом, які діють ще перед тим, як вони вступлять у безпосередній контакт. Варто брати до уваги, що пацієнт, який приходить до лікаря, як правило, знає про нього більше, ніж лікар про пацієнта. Має значення також репутація охорони здоров´я взагалі і медичної установи, куди приходить пацієнт. Напруженість, невдоволення і гнів пацієнта, що був змушений добиратися до лікаря незручним транспортом і довго чекати в приймальні, поки дійде його черга, нерідко є механізмом генералізації афекту, що неадекватно проявився при зустрічі з медичною сестрою або з лікарем, який не має поняття про причини цього афекту.
Для більшості пацієнтів в образі лікаря узагальнюється особистий досвід взаємодії з авторитарними для нього особами в різні періоди життя. Теоретичні основи в галузі взаємин між лікарем і пацієнтом розробив 3. Фрейд у своїй концепції "трансферу" ("переносу"). За цією концепцією лікар підсвідомо нагадує хворому яку-небудь емоційно значиму особистість з його дитинства, наприклад, батька. Залежно від того, які враження і відносини колись переважали при контакті пацієнта з батьком, в актуальному відношенні до лікаря тенденція або негативна (ворожа), або позитивна (почуття любові, довіри). У протилежному напрямі діє "антитрансфер" ("контрпсренос").
В даний час це первісне розуміння 3. Фрейда вважається занадто вузьким і штучно створеним, але інколи раціональним, що вказує на можливість того, що пацієнту деякі елементи поведінки лікаря, зовнішнього вигляду або репутації можуть нагадувати щось позитивне або негативне з його минулого життя і насамперед — досвід з тими особами, що мали для нього велике емоційне значення. Крім батьків, це можуть бути бабуся і дідусь, дядько і тітка, брати і сестри, вчителі, близькі друзі. І не тільки при взаєминах з лікарем, а й при кожному новому контакті, що виникає між людьми, має сенс подумати про те, чому хтось, кого ми, цілком ймовірно, бачимо вперше в житті, викликає в нас досить виразні почуття симпатії або антипатії, кого з нашого минулого чимось вони нагадують. Якщо ми будемо мати на увазі такий "вантаж минулого", це може нам допомогти більш реально зрозуміти і справитися із ситуаціями, пов´язаними з відносинами до інших людей.
У цьому контексті варто згадати також про можливості дії "переносу естетичного стереотипу". А саме те, що красиві люди швидше викликають симпатію і довіру, некрасиві — скоріше антипатію і непевність. Цей елемент традиційно з´являється вже в казках у фігурах потворної чаклунки і прекрасного принца. Уявлення про красу пов´язується з гарними якостями, неподобство — зі злом. Незважаючи на те, що це передбачення необгрунтоване, воно підсвідомо робить досить сильну дію: зовні симпатичний пацієнт викликає в лікаря більше симпатії, навіть якщо в дійсності він вимагає менше допомоги, ніж пацієнт, що збуджує своїм зовнішнім виглядом антипатію. І навпаки, лікар, що діє естетично позитивно, викликає більше довіри у пацієнта.
Отже, знання і врахування лікарем наявного у пацієнта образу "ідеального" лікаря сприяє встановленню найкращого психологічного контакту між ними двома.
Лікар здобуде довіру в пацієнта у тому випадку, якщо він як особистість гармонійна, спокійна і упевнена, але не гордовита, і якщо його манера поведінки — швидка, наполеглива і рішуча, що супроводжується людською участю і делікатністю. Приймаючи серйозне рішення, лікар повинен уявляти собі результати його для здоров´я і життя пацієнта, і підсилювати в собі цим самим почуття відповідальності. Особливі вимоги до нього пред´являє необхідність бути терплячим і володіти собою. Він повинен завжди передбачити різні можливості розвитку захворювання і не вважати невдячністю, небажанням або навіть особистою образою з боку пацієнта, якщо його стан не поліпшується.
Важко поєднати в роботі лікаря необхідну дбайливість і розважливість з необхідною рішучістю, холоднокровністю, оптимізмом, із критичним відношенням і скромністю. Бувають ситуації, коли недоречно виявляти почуття гумору без тіні іронії і цинізму, за принципом: "Сміятися разом із пацієнтом, але ніколи— над пацієнтом". Однак деякі пацієнти не переносять гумору навіть з добрим наміром і розуміють його як неповагу і приниження їх достоїнства.
Врівноважена особистість лікаря є для пацієнта комплексом гармонійних зовнішніх стимулів, вплив яких бере участь у його видужанні. Лікар повинен виховувати і формувати свою особистість, по-перше, спостерігаючи за реакцією над своєю поведінкою безпосередньо (по розмові, оцінці міміки, жестів хворого), і, по-друге, побічно, коли про погляд на свою поведінку він довідається від своїх колег. Сам колега також може допомогти своїм колегам направити їхню поведінку.
Є факти, коли люди з неврівноваженими, невпевненими і розсіяними манерами поступово гармонізували свою поведінку стосовно інших як шляхом власних зусиль, так і за допомогою інших. Звичайно, це вимагає визначених зусиль, визначеного критичного відношення до себе і необхідної міри інтелігентності, що для лікаря повинно бути саме собою зрозумілим.
Молодий лікар, про якого хворі знають, що він має менший життєвий досвід і меншу кваліфікацію, знаходиться у невигідному положенні порівняно зі своїми старшими колегами, але йому допоможе усвідомлення того, що цей недолік можна компенсувати сумлінністю, готовністю в будь-яку хвилину прийти на допомогу і скромністю.
Перш ніж молодий лікар стане професіоналом своєї справи, він має здобути авторитет і довіру серед пацієнтів, колег. Основним компонентом відносин пацієнта та лікаря є довіра. Але придбання довіри не випливає тільки з психологічної сторони відносин лікаря і пацієнта, а має також і ширшу, суспільну сторону. Лікар може здобути довіру пацієнта й установити з ним в основному позитивний контакт, якщо задовольнить його необгрунтовані вимоги щодо лікування. Він може цим сприяти тому, що пацієнти будуть звертатися саме до нього і "довіра" до нього зросте. Розвиток таких відносин звичайно випливає з взаємного задоволення інтересів з однієї сторони лікаря, з іншого боку — хворих, що можуть зробити лікареві яку-небудь послугу, наприклад, використовуючи свою професію (ремонтники, ремісники, працівники торговельної мережі та ін.). Якщо подібних випадків стає занадто багато, то від цього страждає діюче і фактично необхідне обстеження і лікування усіх пацієнтів, що повинне проводитися залежно від їхнього захворювання, а не суспільного становища або можливостей.
Практично психологічна проблема виникає в тих випадках, коли лікар помітить, що взаємини між ним і пацієнтом розвиваються несприятливо. Тоді лікареві не залишається нічого іншого, як поводитися стримано, терпляче, не піддаватися на провокації, не провокувати самому і намагатися спокоєм і розумінням поступово завоювати довіру хворого. У такий спосіб створюємо коректний досвід, тобто негативні прояви пацієнта слід коригувати за допомогою власних позитивних проявів, наприклад, терплячістю, тактом і толерантністю. І, навпаки, стереотипна, дотепер, на жаль, нерідко стихійна, "природна" реакція — злістю на злість, іронією на іронію, безпорадністю на безпорадність, депресією на депресію — підсилює "гріховне" і проблематичне ставлення пацієнта і можливості конфліктів, непорозумінь зростають. Таку поведінку можна охарактеризувати виразом: "підливати олію у вогонь". При цьому саме така "природна" реакція є даремною витратою часу, у той час як протилежний підхід, тобто приймати хворого таким, який він є, заощаджує час лікаря і пацієнта.
Не менш важливим аспектом у професійній діяльності лікаря є знання і врахування поширеної клінічної класифікації типів пацієнтів і типів лікарів. Ця класифікація виведена в результаті тривалих спостережень за поведінкою пацієнтів та лікарів. Ознайомимося з клінічною класифікацією типів пацієнтів.
Тривожний пацієнт. Поведінка таких пацієнтів відзначається підвищеною тривогою, яка нічим не обґрунтована. Дуже часто такі пацієнти мають тривожний тип особистості. Вони боягузливі, покірні, невпевнені в собі, при проведенні діагностичних та лікувальних процедур можуть втрачати свідомість, виникають різні вегетосудинні реакції. У спілкуванні з таким типом пацієнтів лікар повинен звертатися за допомогою медичного психолога, який зніме емоційне напруження та тривогу, що сприятиме ефективному процесу лікування.
Недовірливий пацієнт. Поведінка такого пацієнта відрізняється підвищеною недовірою до діяльності лікаря і до його особистості.
Такі пацієнти до процесу лікування ставляться скептично, з обережністю. Перш ніж погодитися з лікарем, сто раз обдумають, а потім почнуть виконувати його рекомендації. Якщо лікар вчасно відрізнить підозрілість від можливої психопатії, то йому варто перш за все починати лікування, переборовши бар´єри недовіри і відчуженості пацієнта.
Показний пацієнт. Такого типу пацієнт намагається щоб на нього звернули увагу як лікарі, так і інші пацієнти. Постійно має потребу у визнанні того, що він дійсно хворий, що він відчуває нестерпні муки. Пацієнт показує лікарю, що він вимагає особливої уваги до своєї особистості, перебільшує описи своїх скарг. Під час роботи з таким пацієнтом лікар повинен надати пацієнтові певну частку визнання його "героїзму", стійкості його характеру.
Депресивний хворий. Такий хворий пригнічений, ізольований від оточуючих, відмовляється від розмови з іншими пацієнтами і персоналом, погано розкриває свій внутрішній світ. Він настроєний вкрай песимістично, тому що втратив віру в успіх лікування і видужання. Ефективною порадою для лікаря є його оптимізм, віра в одужання пацієнта, які мають для нього велике значення; варто залучати його до догляду за іншими пацієнтами, виконання ним нескладних доручень.
Невротичний пацієнт. Цей тип пацієнта надмірно уважний до свого здоров´я, цікавиться аналізами всіх лабораторних досліджень, необґрунтовано припускає наявність в себе найрізноманітніших захворювань, читає спеціальну літературу. При спілкуванні з таким пацієнтом головне — дотримуватися дистанції, тобто "не йти на повідку в пацієнта", методами переконання та навіювання пояснювати важливість процесу лікування, який призначений лікарем, його ефективності.
Для розвитку вміння спілкуватися з пацієнтом, зокрема психотерапевтичного підходу до нього, будь-якому лікарю необхідно мати відомості про свій фаховий тип поведінки.
Розібратися в особливостях своїх комунікативних можливостей, допомогти лікарю побачити себе "очима пацієнта", дає класифікація особистості лікарів за І. Харді (1973).
Лікар-робот. Для його діяльності найхарактернішим є механічне виконання своїх обов´язків. Ці лікарі ретельні, добре технічно кваліфіковані, акуратно виконують усі доручення. Проте, працюючи чітко за інструкцією, вони не вкладають у свою роботу психологічного змісту. Такий лікар працює як автомат, пацієнта він сприймає як необхідний додаток до інструкції з його обслуговування, їхні взаємовідносини з хворими позбавлені емоційного співчуття і співпереживання. Вони роблять усе, випускаючи з поля зору одне — хворого. Саме такий лікар спроможний розбудити хворого, який спить, щоб у призначений час дати йому снотворне.
Лікар-солдат. Цей тип лікаря добре поданий у популярних кінокомедіях. Пацієнти вже здалеку по ході або гучному голосі дізнаються про нього, швидко намагаються впорядкувати свої тумбочки і ліжка. Цей лікар рішучий, безкомпромісний, наполегливий, миттєво реагує на найменші порушення "дисципліни". При недостатній культурі, освіті, невисокому рівні інтелектуального розвитку такий негнучкий "вольовий" лікар може бути грубий і навіть агресивний з пацієнтами. У сприятливих випадках, якщо він розумний, освічений, з таким рішучим характером може стати хорошим вихователем для молодих колег.
Лікар материнського типу ("мати" і "лікар"). Він переносить на роботу з хворими свої теплі сімейні стосунки або компенсує в роботі їх відсутність. Робота з хворими, турбота про них — для нього невід´ємна умова життя. Він добре володіє емпатією, спроможністю до співпереживання.
Лікар-експерт. Це лікар — вузький спеціаліст. Завдяки високій потребі у фаховому визнанні виявляє особливу допитливість у визначеній сфері фахової діяльності і пишається значимістю у своїй галузі, де іноді навіть "затьмарює" лікаря. За фаховою порадою до них не соромляться звертатися молоді лікарі. Іноді люди цього типу стають фанатами своєї вузької діяльності, виключаючи всі інші інтереси із свого поля зору, нічим не цікавляться, крім роботи.
"Нервовий лікар". Цей тип непрофесійної поведінки лікаря не повинен бути в лікувальній установі і свідчить про неякісний фаховий підбір кадрів, про помилки в роботі адміністрації. Емоційно нестійкий, запальний, дратівливий, він постійно дає невротичні реакції, схильний до обговорення особистих проблем і може стати серйозною перешкодою в роботі медичного закладу. "Нервовий лікар" — це або патологічна особистість, або людина, яка страждає неврозом. Такі люди часто самі потребують серйозної психотерапевтичної допомоги і є професійно непридатними для роботи з хворими.
Лікар, який належить до вище перерахованих типів, ще не сформувався або вже сформувався як особистість, така його поведінка відзначається неприродністю. Неприродність у спілкуванні заважає йому встановити контакти з людьми, тому такий лікар повинен сам чітко визначити свої фахові цілі, виробити адекватний стиль спілкування з пацієнтом.
Таким чином, якщо в діяльності лікаря основний принцип — "пацієнт насамперед", то планування і проведення лікувальної практики неможливе без вміння провести опитування, сформулювати проблеми, спланувати заходи і провести навчання пацієнта навичкам самодогляду, а для цього лікарі повинні безперервно вчитись і вдосконалюватися не лише у професійній підготовці, а й у психологічних основах до лікувальної діяльності.